Entrevista

Gonorreia

Luiz Jorge Fagundes é médico dermatologista, responsável pela área de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Faculdade de Saúde Publica da Universidade de São Paulo.

Gonorreia, também chamada de blenorragia, uretrite gonocócica, esquentamento, é uma doença infecto-contagiosa sexualmente transmissível (DST), facilmente transmissível, aliás, causada pela bactéria Neisseria Gonorrheae, que infecta especialmente a uretra, canal que liga a bexiga ao meio externo. Nos homens, a doença em geral provoca sintomas mais aparentes (secreção purulenta, ardor, eritema), mas, nas mulheres, pode ser assintomática.

Não tratada, a gonorreia pode atingir outros órgãos. No homem, a infecção alcança o testículo e o epidídimo e pode causar infertilidade. Nas mulheres, pode chegar ao útero, às trompas e aos ovários e provocar um processo inflamatório que, além da infertilidade, é responsável por uma complicação grave, às vezes, fatal, chamada doença inflamatória da pélvis.

A gonorreia eventualmente dissemina-se pela corrente sanguínea e agride as grandes articulações ou causa feridas na pele. Pode também ser transmitida para a criança pela mãe no momento do parto.

Usar camisinha é a única maneira de evitar a doença. No entanto, se a pessoa foi infectada, deve procurar atendimento médico imediato para receber tratamento adequado e eficaz.

CARACTERÍSTICAS E PERÍODO DE INCUBAÇÃO

Drauzio – Quais são as características da bactéria Neisseria Gonorrheae?

L. J. Fagundes – Essa bactéria transmite-se preferencialmente pelas relações sexuais e é responsável pela doença venérea conhecida como gonorreia. A partir do momento que penetra no canal da urina, provoca inflamação local, infecção, e secreção purulenta através da uretra . Como a secreção purulenta é eliminada constantemente, a gonorreia é também conhecida como esquentamento ou pingadeira. Outro sintoma é dor ao urinar.

O período de incubação, que vai desde a relação desprotegida, sem preservativo, até as primeiras manifestações, às vezes, é de 24 horas. Por isso, uma das maneiras de fazer o diagnóstico clínico da doença é perguntar quanto tempo depois da relação apareceu a lesão e se a secreção lembra pus e está manchando as roupas intimas.

Drauzio – O período de incubação é bem curto, na verdade.

L. J. Fagundes – Extremamente curto. Existem descrições de períodos maiores quando não se contraiu apenas a Neisseria, mas outras bactérias que também podem causar uretrites.

Drauzio – Essas características valem para ambos os sexos?

L. J. Fagundes – Valem para ambos os sexos, só que 60% das mulheres são assintomáticas, ou seja, possuem a bactéria no canal da urina, mas não têm sintomas ou a secreção purulenta se confunde com a secreção normal da vagina.

Drauzio – Como orientar a mulher para reconhecer a diferença entre esses dois tipos de secreção?

L. J. Fagundes – Pode-se dizer que a secreção normal não provoca dor na uretra. O problema é que muitas mulheres são assintomáticas também quando a secreção é característica da gonorréia. Por isso, o melhor é levantar a história epidemiológica, ou seja, perguntar quando manteve a última relação desprotegida e se o parceiro sexual apresentava alterações como dor ao urinar, aumento do número de micções e pequena quantidade de urina em cada ida ao banheiro, porque uma das referências, além da dor quando a urina passa pela uretra, é a vontade premente de urinar. Ou seja, assim que termina de urinar, a pessoa sente vontade novamente, porque tem a sensação de que a bexiga não foi esvaziada por completo.

EVOLUÇÃO

DrauzioVinte e quatro horas depois de ter mantido uma relação sexual desprotegida, a pessoa começa a eliminar uma secreção purulenta pela uretra e a sentir ardor, premência para urinar e urina um pouquinho de cada vez. Como evolui a gonorréia sem tratamento?

L. J. Fagundes – A evolução natural da doença não é muito comum em nosso meio, porque as pessoas recorrem muito à automedicação. De qualquer forma, não tratar ou seguir um tratamento inadequado tem as mesmas consequências. No genital masculino, a bactéria pode transferir-se para o testículo e o epidídimo, órgãos localizados na bolsa escrotal. Inflamação ou infecção nos canais que formam o epidídimo podem obstruí-lo e chegar ao extremo de causar esterilidade. Antes disso, como aparece um edema (inchaço) de testículo, as queixas são que ele está maior, está quente e dolorido. Dor, calor e edema são sinais de inflamação.

O quadro é mais grave nas mulheres, porque a infecção que acomete o canal vaginal pode atingir o útero, subir pelas trompas e comprometer os ovários. Como consequência, além da agressão aos ovários, o processo inflamatório pode obstruir as trompas levando à infertilidade, ou causar sua ruptura, provocando uma doença inflamatória da pélvis que é extremamente grave e pode levar ao óbito.

DrauzioNo homem, a gonorreia costuma ser mais sintomática. Rapidamente aparece uma secreção abundante e purulenta. Já, na mulher, a doença pode provocar sintomas discretos ou nenhum sintoma, embora a Neisseria colonize a uretra e possa subir para outros órgãos, obstruir as trompas e causar infertilidade. Não há defesa contra isso?

L. J. Fagundes – Não. Por isso, o diagnóstico deve incluir os dois parceiros, ou seja, diante de um caso de gonorréia num homem, é absolutamente fundamental convocar a parceira, porque a progressão da doença no genital e no aparelho geniturinário feminino é muito rápida. Infelizmente, nem sempre isso é possível, quando a doença foi contraída num encontro casual.

Drauzio – Quando você diz rápida, significa que a progressão da doença nas mulheres…

L. J. Fagundes – Às vezes, dependendo do estado do sistema de defesa da mulher, em 15 dias o quadro de uretrite evolui para o de doença inflamatória pélvica.

Outras complicações

Drauzio – A agressão fica circunscrita ao aparelho geniturinário masculino e feminino?

L. J. Fagundes – A doença que a bactéria da gonorreia provoca pode entrar na corrente sangüínea e atingir uma única articulação, por exemplo, o cotovelo, o joelho, o tornozelo, etc.

Drauzio – Em geral, uma das grandes articulações.

L. J. Fagundes – As grandes articulações. Entre todas, porém, o joelho é um dos locais prediletos para esse tipo de comprometimento. Quando a complicação se instala, lembra a imagem do testículo acometido pela doença e adquire os sinais característicos da inflamação: eritema (vermelhidão), dor e inchaço (edema).

Drauzio A gonorreia masculina que normalmente ataca a uretra, pode caminhar por via retrógrada, subir pelo canal deferente, alcançar o epidídimo e inflamar o testículo. Portanto, pode acometer todas as estruturas relacionadas com a movimentação dos espermatozoides. Pode também disseminar-se pela corrente sangüínea e atingir uma grande articulação. Que outros danos ao organismo pode causar?

L. J. Fagundes – Uma vez na corrente sanguínea, a gonorreia pode manifestar-se sob a forma de feridas na pele dos órgãos genitais . É a gonorreia cutânea. Na mulher, essa infecção provoca bartolinite, isto é, edema nas glândulas de Bartolin, localizadas junto aos pequenos lábios, o que deforma o genital.

Se ela estiver grávida, a criança pode ser infectada ao passar pelo canal do parto e desenvolver oftalmia gonocócica, enfermidade que não diagnosticada a tempo, pode promover a perda do olho e atingir a massa encefálica, levando à meningoencefalite e ao óbito.

Drauzio – Quase ninguém sabe que a gonorreia pode provocar feridas na pele. Que características têm essas feridas e em que local aparecem?

L. J. Fagundes – Essas feridas aparecem no genital porque a bactéria presente no pus eliminado pode agredir diretamente a pele, mas ela também pode chegar pela corrente sangüínea. Quando a secreção é abundante e fica retida na cueca ou na calcinha, o contato com o genital favorece a formação de feridas. 

Drauzio O portador de gonorreia pode levar a infecção para outras áreas do corpo, desde que toque com as mãos a secreção purulenta?

L. J. Fagundes – Pode contaminar os olhos, pode contaminar a boca. Mas essa não é a única maneira de disseminar a infecção. A prática de sexo oral e de sexo anal pode levar a bactéria para a região anal e da orofaringe. A inoculação direta nessas áreas provoca processo inflamatório semelhante ao descrito nas trompas e no epidídimo, que resulta em obstrução do canal anal (muitas vezes há necessidade de cirurgia para desobstruí-lo) e alterações da voz, por causa da agressão intensa na faringe e na laringe.

CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

DrauzioVocê recebe na Faculdade de Saúde Pública um adolescente que diz: “Eu tive uma relação sexta-feira à noite e, domingo, acordei com uma vontade louca de ir ao banheiro. Quando tirei a calça do pijama, vi que estava eliminando pus em abundância e foi difícil urinar porque ardeu muito”. Ouvindo essa história, imediatamente desconfia de que o rapaz está com gonorreia. Mesmo assim, você pede exames para confirmar o diagnóstico?

L. J. Fagundes – É importantíssimo pedir esse exame, porque outras bactérias e outros microorganismos podem estar presentes. Por exemplo, embora tricomonas seja um protozoário mais freqüente no genital feminino, ele pode ser encontrado no genital masculino. Às vezes, de forma saprófita, ou seja, sem agredir a região, pode provocar os mesmos sintomas da gonorréia e ter o mesmo período de incubação.

No entanto, os tratamentos de uma e de outra são diferentes. Por isso, é importantíssimo colher o material para definir o diagnóstico e prescrever o tratamento específico. Nos dois casos, é necessário convocar a parceira para orientá-la quanto ao tratamento.

DrauzioComo é feito esse teste para certificar-se do diagnóstico?

L. J. Fagundes –Normalmente não colhemos o pus que é eliminado, porque já sofreu a ação de enzimas e nem sempre contém bactérias. Despreza-se, então, o primeiro pus e colhe-se o material diretamente do canal da urina. É um exame rápido – em 15 minutos, está pronto o resultado – barato e indolor, mas importantíssimo para definir o agente etiológico.

Drauzio – As pessoas estão familiarizadas com os exames de cultura para determinar o agente de uma infecção. Colhe-se o material, semeia-se num meio de cultura e espera-se para identificar a bactéria que se desenvolveu. Na gonorréia, o processo é mais simples. Colhe-se a secreção, cora-se a lâmina e identifica-se a bactéria. A cultura tem alguma utilidade nesses casos?

L. J. Fagundes – O exame de cultura tem utilidade na gonorréia feminina, porque as mulheres são assintomáticas. Muitas vezes, a Neisseria Gonorrheae não aparece no exame direto, mas aparece na cultura.

A cultura é importante também quando a queixa é de pus na garganta e o paciente praticou sexo oral. Como a Neisseria catarralis pode acometer a garganta e provocar esse sintoma, é preciso diferenciá-la da bactéria da gonorréia.

Drauzio – O exame de cultura faz parte da rotina de tratamento?

L. J. Fagundes – Como o exame direto é barato, objetivo e definidor do diagnóstico, na maioria das vezes, não há necessidade de fazer a cultura. Por outro lado, para os órgãos públicos que lidam sempre com grande massa populacional, a cultura é um exame caro.

PREVENÇÃO E TRATAMENTO

Drauzio – Como pode ser feita a prevenção contra a gonorréia?

L. J. Fagundes – O trabalho de prevenção da gonorréia pressupõe mudança de atitudes e conscientização das pessoas. Por isso, defendemos não as campanhas pontuais de esclarecimento em determinadas épocas do ano. A campanha tem de ser permanente, diária. Todos precisam saber que o uso de preservativo nas relações sexuais é a única maneira de evitar a gonorréia e que os encontros fortuitos e casuais são responsáveis pela maior disseminação da doença.

Drauzio
Feito o diagnóstico de certeza da gonorreia, como se estabelece o tratamento?

L. J. Fagundes – Invariavelmente, o portador de doenças sexualmente transmissíveis é tomado por sentimentos de medo e culpa. O medo, ele resolve indo ao médico. A culpa, porém, imagina abrandar tomando, de preferência por conta própria, uma injeção de penicilina que doa bastante. Isso tem prejudicado o controle da doença.

Na verdade, existem várias maneiras de tratar a gonorreia. A penicilina benzatina usada no passado já não mata mais a Neisseria gonorrheae, porque a automedicação foi selecionando cepas cada vez mais resistentes. Por isso, atualmente, utilizamos a azitromicina e uma série de outros antibióticos, mas damos preferência às medicações ministradas em doses únicas assistidas, ou seja, o paciente toma o remédio na frente do médico, para termos a certeza de que o tratamento foi realmente realizado.

Drauzio – É assim que vocês fazem na Faculdade de Saúde Pública?

L. J. Fagundes – Agimos assim para ter certeza de que o tratamento foi feito. Se prescrevermos uma medicação que o paciente deve tomar por dois ou três dias, é possível que o interrompa tão logo desapareçam os sintomas, embora a infecção não tenha sido curada.

Drauzio – Isso costuma acontecer com frequência?

L. J. Fagundes – Costuma e é motivo de preocupação, especialmente porque o paciente volta a tomar o resto da medicação quando os sintomas reaparecerem, o que é uma forma de selecionar cepas cada vez mais resistentes.

GONORREIA E AIDS

Drauzio – A incidência de gonorreia na população facilita a infecção pelo vírus da Aids. Por quê?

L. J. Fagundes – Por dois motivos. Primeiro, porque durante o processo inflamatório da gonorreia cutânea, a ferida possui células que são alvo do vírus e vão funcionar como um reservatório receptor e disseminador do HIV. Depois, porque estruturas próprias da bactéria da gonorreia interferem no aumento da replicação viral, levando à queda de defesa do organismo, o que resulta em agravamento da infecção e na possibilidade da ocorrência de complicações em tempo mais curto. Mulher com gonorreia e infectada pelo HIV, por exemplo, pode desenvolver doença inflamatória pélvica precocemente.