Entrevista

Eletrochoque / Eletroconvulsoterapia

Márcia de Macedo Soares é médica psiquiatra e trabalha no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Quando eu era aluno da Faculdade de Medicina nos anos 60 e comecei a ter aulas de Psiquiatria, um colega mais velho me disse:
– Este ano você vai assistir a aulas de eletrochoque. É uma coisa horrível. O doente é amarrado na maca e recebe um choque forte através de placas colocadas na cabeça. A pessoa grita muito e se contorce toda.

Uma manhã, logo que cheguei na faculdade, soube que aquele era justamente o dia daquela aula. O eletrochoque era dado numa salinha pequena para um grupo de dez alunos. Quando vi o paciente chegando, assustado com as pessoas e a parafernália de instrumentos ao redor, seu olhar me tocou de tal forma que pensei – Vou-me embora. Qual a vantagem de assistir a uma coisa dessas se não pretendo dar eletrochoque em ninguém? – e saí da sala no exato momento em que o professor estava chegando. Ele não entendeu os meus argumentos e nossa discussão resultou numa segunda época de Psiquiatria.

Daquela data para cá, a técnica de aplicação do eletrochoque sofreu diversas modificações importantes que a tornaram mais humano. Recentemente, ele foi reintroduzido como método terapêutico no tratamento de algumas patologias psiquiátricas resistentes à medicação.

HISTÓRIA DO ELETROCHOQUE

Drauzio – Vamos falar um pouco sobre a história do eletrochoque. Como ele surgiu na Medicina?

Márcia de Macedo Soares – O termo eletrochoque é muito agressivo e nos faz lembrar do choque empregado como meio de tortura e punição. Por isso, hoje se prefere o termo eletroconvulsoterapia (ECT), um método que utiliza o estímulo elétrico para gerar uma convulsão que constitui o elemento terapêutico.

Nos anos 1930, existia a crença de que pacientes epiléticos que tinham convulsões não apresentavam psicoses e alguns pesquisadores se interessaram pelo assunto. Von Meduna, um médico húngaro, começou a estudar a cânfora que injetava nos pacientes para provocar convulsão e constatou que ocorria melhora.

A partir de 1938, dois médicos da Universidade de Roma – Ciarleti e Bini – começaram a usar estímulos elétricos cerebrais para induzir convulsões. A experiência piloto foi realizada com um paciente conhecidíssimo em Roma por sua história de internações e que vivia perambulando pelas ruas com um discurso repleto de fantasias. A melhora indescritível que ele apresentou depois da aplicação do eletrochoque, reforçou a tese de que realmente o estímulo elétrico poderia ser usado para induzir convulsões com fins terapêuticos.

TÉCNICAS DE APLICAÇÃO 

Drauzio – Nessa época, a administração do eletrochoque na pessoa acordada era uma coisa brutal. Além disso, foi muito discutido o fato de que ele teria sido usado como arma de tortura, especialmente nos países da cortina de ferro, onde se atribuíam aos presos políticos problemas psiquiátricos que, na verdade, não tinham.

Márcia de Macedo Soares – É muito importante distinguir os fatos. Uma coisa é o eletrochoque usado para fins de tortura e punição o que aconteceu também no Brasil na década de 1960 e que nada tem a ver com o eletrochoque aplicado atualmente na eletroconvulsoterapia. Antigamente não se usava anestesia nem relaxamento muscular e a cena era mesmo muito agressiva. Lembro-me de que quando apliquei o primeiro eletrochoque nos anos 1980, saí horrorizada. Hoje a técnica é completamente diferente.

Drauzio – Você poderia descrever a técnica atual?

Márcia de Macedo Soares – A aplicação do eletrochoque pode ser feita com o paciente internado no hospital ou ambulatorialmente. Neste caso, ele pode vir de casa, receber o eletrochoque e voltar para casa. O preparo inclui jejum durante a noite anterior, porque a pessoa vai ser submetida à anestesia. Ao chegar às sete horas da manhã, ela é recebida por uma equipe de enfermeiras e psicólogos. Depois, é conduzida para a sala onde será anestesiada e receberá um relaxante muscular, oxigenação e monitores cardíacos, cerebrais e de pressão arterial. Só então é aplicado um estímulo muito breve através de dois eletrodos que são colocados na parte frontal da cabeça, o suficiente para induzir a convulsão que é vista apenas no monitor do eletroencefalograma.

Durante todo o procedimento, que demora em média trinta minutos, o paciente é acompanhado por um médico anestesista e por um psiquiatra. Depois que volta da anestesia, a enfermagem verifica se ele está confuso ou não. Se estiver bem orientado, toma café da manhã e pode voltar para casa.

Drauzio
  Qual é a importância do relaxamento muscular no procedimento de aplicação do eletrochoque?

Márcia de Macedo Soares – Antes de ser desenvolvida a técnica atual, quando não se usava o relaxamento muscular, as fraturas representavam um efeito colateral muito grave do eletrochoque. Elas ocorriam por causa da contração muscular principalmente em pessoas idosas que já tinham algum grau de enfraquecimento dos ossos. Hoje, graças à anestesia e ao relaxamento muscular, a convulsão só é percebida pelo registro do eletroencefalograma.

Em alguns lugares, depois de o paciente ser anestesiado e antes de aplicar o relaxante muscular, insufla-se com força o manguito do aparelho de pressão de forma que uma parte do braço não receba o medicamento o que torna possível observar apenas nessa região as contrações e abalos provocados pelo estímulo elétrico.

PERDA DA MEMÓRIA

Drauzio – O paciente costuma recordar-se de alguma coisa ocorrida nesse período?

Márcia de Macedo Soares – Em geral, o tratamento para a fase aguda é ministrado três vezes por semana, às segundas, quartas e sextas-feiras. Esse é o padrão. Em função da frequência com que recebe o estímulo elétrico no cérebro e a anestesia, o paciente não se lembra bem de muita coisa. Do momento do eletrochoque, porém, não guarda lembrança nenhuma. Recorda-se vagamente de ter chegado e de ter saído da sala. É uma sensação semelhante a da pessoa que toma uma medicação anestésica para fazer endoscopia e não registra na memória o período de realização do exame.

É importante tocar nessa questão da memória. As pessoas temem que recebendo o eletrochoque ficarão esquecidas para sempre. De fato, algumas mais sensíveis ou mais idosas ou que tomam certas medicações podem apresentar algum problema de memória nos meses que se seguem ao tratamento. A grande maioria, entretanto, no máximo em seis meses, vê desaparecer esses pequenos déficits de memória.

Drauzio – Que memória é essa, a memória tardia ou a memória precoce?

Márcia de Macedo Soares – A memória para os fatos que aconteceram durante o período de aplicação do eletrochoque e, algumas vezes, para dados autobiográficos mais passados. Parece haver certa especificidade para a perda de memória desses dados autobiográficos, mas são raríssimos os casos em que isso dura mais de seis meses. Quase todos recuperam a memória completamente.

Vale também mencionar que o problema é mais intenso quanto mais forte for o estímulo elétrico. Sabe-se que existem lugares no Brasil em que não se usa a eletroconvulsoterapia como recomendam a Associação Brasileira de Psiquiatria e a Associação Psiquiátrica Americana. Nesses lugares, o eletrochoque é aplicado a seco, sem anestesia, e a briga é grande para que isso não aconteça mais.

MECANISMO DE AÇÃO E RISCOS DO TRATAMENTO

Drauzio – Que riscos oferece o tratamento com eletrochoque? 

Márcia de Macedo Soares – Embora as pessoas tenham medo de ter um colapso ou um problema cardíaco quando se submetem a um tratamento com eletrochoque, a eletroconvulsoterapia é bastante segura. O risco que oferece é igual ao de qualquer procedimento cirúrgico que envolva anestesia, isto é, 0,04%. No entanto, nos lugares em que se usa o eletrochoque a seco, com aparelhos antigos e sem possibilidade de controle técnico como os que se veem no filme “O Bicho de Sete Cabeças”, a carga elétrica é muito forte e a probabilidade de ocorrerem problemas de memória, muito maior.

Drauzio – Depois da experiência que tive com o eletrochoque à moda antiga e à medida que aprendi melhor como funciona o sistema nervoso central, como a circuitaria de neurônios se estabelece, a delicadeza da anatomia das sinapses e a sofisticação do estímulo nervoso, o eletrochoque sempre me pareceu algo como dar um pontapé na televisão para fazê-la funcionar novamente. Pergunto, então, como ele pode ajudar as pessoas que apresentam algum problema?

Márcia de Macedo Soares – O eletrochoque induz dentro da circuitaria neuronal a mesma modificação que os antidepressivos promovem. Ao final de uma série de aplicações, o resultado químico do eletrochoque é similar ao dos antidepressivos. Portanto, ele ajuda a regular a liberação dos neurotransmissores responsáveis pela transmissão de impulsos de informações de um neurônio para o outro.

Além disso, possui uma ação anticonvulsivante, ou seja, quanto mais a pessoa recebe o eletrochoque (em geral, gira em torno de doze aplicações) mais difícil fica ter uma convulsão. Disso decorre acreditar-se que essa ação anticonvulsivante seja responsável pela ação antidepressiva do eletrochoque que também influencia os neuromoduladores envolvidos na regulação do humor. Por isso, hoje, a psiquiatria adota medicações anticonvulsivantes como estabilizadoras do humor.

INDICAÇÃO DO TRATAMENTO
Drauzio – À medida que vai sendo aplicado, o eletrochoque aumenta o limiar para convulsão e anticonvulsivantes são usados para estabilizar o humor. Em termos gerais, as alterações químicas são similares às alterações induzidas pelos medicamentos antidepressivos usados correntemente hoje. Então, em que casos se deve indicar o eletrochoque?

Márcia de Macedo Soares – Atualmente, as indicações são muito precisas. Ele é indicado para o tratamento de depressões graves e resistentes ao tratamento medicamentoso. Se a pessoa passa um ano inteiro tomando doses altas de antidepressivos, com efeitos colaterais importantes, não melhora nem responde à troca ou à associação desses medicamentos, a eletroconvulsoterapia pode representar uma opção de tratamento que apresenta, em 50% dos casos, reação positiva.

A eletroconvulsoterapia também é indicada nas depressões em gestantes. Por incrível que pareça, o eletrochoque é o tratamento mais seguro para tratar esse tipo de patologia, porque não interfere na formação do feto e pode ser aplicada em qualquer período da gravidez.

Drauzio – Isso já foi bem estudado?

Márcia de Macedo Soares – Nos Estados Unidos, foram realizados estudos com milhares de grávidas e a ECT não se associou a parto prematuro nem óbito fetal nem há registro de que tenha causado algum dano para o feto.

A mulher recebe uma anestesia de curta duração, com risco semelhante ao de qualquer emergência em que tivesse de ser anestesiada.

Drauzio – Na verdade, o uso de antidepressivos na gravidez não é uma conduta isenta de riscos.

Márcia de Macedo Soares – Especialmente nos três primeiros meses da gestação, o risco é muito grande. Isso faz com que a eletroconvulsoterapia seja uma das principais indicações para a depressão em gestantes.

Vale a pena mencionar também que, muitas vezes, os idosos respondem melhor a ECT do que à medicação. Como são mais sensíveis aos efeitos colaterais que os medicamentos provocam, muitos preferem o tratamento com eletrochoque e a expressão desse desejo é outro dado a considerar para sua indicação.

Por incrível que pareça, pacientes com episódios de depressão grave no passado e que se submeteram ao eletrochoque, preferem esse tipo de tratamento aos antidepressivos.

Drauzio – Teoricamente o eletrochoque pode ser indicado para qualquer patologia psiquiátrica?

Márcia de Macedo Soares – As indicações mais precisas são os quadros de humor, ou seja, depressão e mania ou euforia. Alguns pacientes esquizofrênicos, que não respondem à medicação, também podem apresentar melhora com a eletroconvulsoterapia.

Drauzio – Em que casos a eletroconvulsoterapia pode ser indicada como opção inicial de tratamento?

Márcia de Macedo Soares – Muitas vezes, num quadro de depressão grave, em que o risco de suicídio é altíssimo, justifica-se usar a ECT como primeira opção de tratamento. Por motivos éticos, não se pode correr o risco de esperar duas ou três semanas para o antidepressivo começar a fazer efeito, pois somos obrigados a usar doses iniciais baixas por causa dos efeitos colaterais que provocam.

A eletroconvulsoterapia é também a primeira indicação para as pacientes grávidas com depressão que não podem tomar esse tipo de medicamento. 

CONTROLE DA AGRESSIVIDADE

Drauzio – No passado se usava muito o eletrochoque em pacientes agressivos. Talvez venha daí sua má fama. Seria procedente considerar agressiva uma pessoa que se revoltava contra o esquema de internação hospitalar nos antigos sanatórios psiquiátricos com disciplina militar e remédios de eficácia discutível? Atualmente, para esses quadros de agressividade ainda é indicado o eletrochoque?

Márcia de Macedo Soares – A agressividade pode ser sintoma de várias patologias psiquiátricas. Vamos considerar um paciente na fase de euforia do transtorno bipolar que apresente humor eufórico, sinta-se grandioso, com mais poderes do que realmente tem, ideias de grandeza e bem-estar além do normal, mas que pode também estar mais agressivo e irritado. Como tem aumento de energia, anda de um lado para o outro, dorme pouco, fala demais e muito rápido. Nesse caso, a eletroconvulsoterapia é muito útil e alguns têm melhora significativa do quadro clínico depois de três ou quatro aplicações, o que não acontece quando a agressividade é um sintoma psiquiátrico decorrente de pacientes contrariados com a internação porque representa, aí sim, um método de punição e tortura.

No entanto, volto a dizer, na maioria dos hospitais, principalmente nos dos grandes centros, isso não mais acontece. O eletrochoque é indicado para casos específicos e pode evitar suicídios. Ao longo das décadas de 1970 e 1980, o critério de internação psiquiátrica e de medicação mudou muito. As pesquisas se aprofundaram bastante e hoje é difícil ver um eletrochoque mal indicado. Podem existir os que são mal aplicados porque não usam anestesia ou relaxamento muscular, mas a maioria tem indicação precisa e correta.

Drauzio – Provavelmente, no passado, o eletrochoque era aplicado empiricamente e agora sua indicação é baseada em evidências experimentais, em estudos realizados. Talvez nisso resida a grande diferença entre uma e outra forma de aplicação, não é?

Márcia de Macedo Soares – Vou retomar um pouquinho a história do eletrochoque. No final dos anos1930, a eletroconvulsoterapia passou a ser usada como tratamento, A bem da verdade, nos anos 1930 e1940, a psiquiatria não tinha opção de tratamento além do eletrochoque, da insulinoterapia e do confinamento, pois o primeiro medicamento psiquiátrico só apareceu no fim da década de 1950.

A insulinoterapia representava um recurso terapêutico, porque a convulsão desejada era induzida pelo choque insulínico, uma vez que a quantidade injetada desse hormônio fazia com que as células do pâncreas retirassem a glicose do sangue, o que produzia um quadro de hipoglicemia grave e, como consequência, a convulsão . Se não me engano, no filme “Uma Mente Brilhante”, eles ilustram a aplicação da insulinoterapia, um método arriscado que provocava muitas mortes.

A psiquiatria não contava, porém, com outras armas. Só a partir da década de 1950, quando surgiram os medicamentos para tratar as psicoses e depressões, o eletrochoque caiu em desuso. Nosanos 1970 e 1980, aevidência de que grande parte das pessoas não respondia aos antidepressivos fez com que a eletroconvulsoterapia fosse retomada como opção de tratamento.

ENTRAVES À MODERNIZAÇÃO DO TRATAMENTO

Drauzio – O que falta para esses centros que ainda aplicam o eletrochoque à moda antiga deixarem de cometer essa violência?

Márcia de Macedo Soares – Acho que informação não falta. A Associação Brasileira de Psiquiatria e os grandes centros universitários têm procurado difundir o que se preconiza como técnica ideal: o paciente deve passar por vários exames prévios, receber anestesia e relaxamento muscular e ser assistido por um anestesista e um psiquiatra.

Parece, porém, que o problema é financeiro. O SUS, se não me engano, remunera R$30,00 por uma aplicação que custa R$300,00 ou R$400,00. É, portanto, uma questão de vontade política. Centros no interior de Goiás, por exemplo, não têm estrutura para aplicar o eletrochoque segundo as técnicas mais modernas. Como não existe alternativa de tratamento, pois a rede básica de saúde não fornece os remédios necessários, o eletrochoque acaba sendo usado nos moldes antigos, o que é condenável sob todos os aspectos.

REAÇÃO DOS PACIENTES

Drauzio – Você mencionou que 50% dos pacientes com depressão crônica, uma doença grave, que não respondem aos esquemas medicamentosos de tratamento, são beneficiados com a aplicação do eletrochoque.

Márcia de Macedo Soares – No nosso ambulatório de doenças afetivas no Hospital das Clínicas, são atendidas em torno de 300 pessoas por mês. Uma avaliação realizada com pacientes deprimidos ou bipolares que alternam episódios de depressão e euforia – fase em que ficam agitados, acelerados, irritadiços, com mania de grandeza e não dormem – e resistentes ao tratamento com medicação mostrou que mais da metade melhorou depois de ter recebido o eletrochoque. Esses dados são concordantes com os obtidos nos Estados Unidos e Europa sobre a melhora com ECT em pacientes que não respondem a medicações antidepressivas.

É comum encontrar pacientes com qualidade de vida comprometida por causa da depressão. Apesar de já terem passado por anos e anos de tratamentos medicamentosos, não conseguem trabalhar, atravessam crises conjugais sérias, não sentem prazer em nada e têm ideias de suicídio. Eticamente, o que justifica submetê-los a mais uma série longa de antidepressivos aos quais já não responderam, se é possível oferecer-lhes a eletroconvulsoterapia que, pelo menos em 50% dos casos, vai proporcionar melhora importante?

Drauzio – Dá para se fazer uma ideia do que representou o trauma de eletrochoque a seco no passado?

Márcia de Macedo Soares – Pacientes acompanhados no Hospital das Clínicas, tão antigos quanto o próprio Instituto de Psiquiatria e que já passaram por várias etapas de tratamento contam, com horror, a experiência vivida, embora não se lembrem com exatidão do que aconteceu por causa do efeito amnésico do eletrochoque. No entanto, muitos optam pela eletroconvulsoterapia dentro dos moldes de segurança modernos, quando atravessam uma crise grave de depressão.

Drauzio – E o que dizem da diferença entre um método e outro?

Márcia de Macedo Soares – Atualmente, a história é outra. O padrão clássico do eletrochoque é o que se faz hoje, com mais segurança e eficácia e muitos pacientes descrevem nítida melhora depois de sua aplicação, apesar do medo do procedimento, pois acham que vai doer ou provocar lesões ou queimaduras nos miolos.

Uma das coisas que mais os impressiona é a rapidez com que a melhora acontece, pois não é raro terem tomado medicação durante meses sem observar resultado positivo algum. Para quem está sofrendo há muito tempo com depressão, uma doença grave que pressupõe limitações e sérias consequências, isso não tem preço. O alívio dos sintomas depressivos em duas ou três semanas apaga o medo prévio do tratamento com eletrochoque.