Entrevista

Anorexia nervosa e bulimia

Táki Cordás é médico psiquiatra e professor de Psiquiatria na Universidade de São Paulo.

TIRANIA DA MAGREZA

Antigamente, um pouco de gordura no corpo era sinal de saúde. Aí veio a medicina dizendo que não há vantagem nenhuma em acumular tecido adiposo; ao contrário, que todos devemos ser magros.

Ao lado dessa recomendação médica, a pressão social do padrão de beleza que se baseia em modelos bonitas e absolutamente magras, sem um grama de gordura no corpo, tiranizou a vida de muita gente. Hoje, a quantidade de pessoas que luta para perder peso, faz dietas e toma remédios é enorme. Essa preocupação exagerada pode provocar um distúrbio psiquiátrico grave, cada vez mais frequente, que é a distorção da autoimagem. A pessoa se olha no espelho e vê uma figura obesa que não corresponde à realidade. Não nota a perda de gordura subcutânea nem os ossos proeminentes.

Iludida por essa falsa imagem, imagina-se com excesso de peso e diminui obsessivamente a ingesta até que, num dado momento, não consegue mais comer. Como consequência, pode desenvolver problemas graves de saúde que chegam, às vezes, a ser fatais.

A anorexia nervosa se manifesta especialmente nas mulheres, embora sua incidência esteja aumentando também nos homens.

ANOREXIA NERVOSA, DOENÇA ANTIGA

Drauzio – Estamos vivendo uma epidemia de anorexia nervosa, ou esses casos sempre existiram, mas não eram diagnosticados?

Táki Cordás – É muito antigo o registro de histórias de pessoas com bulimia e anorexia nervosas. Sabe-se que, desde a Antiguidade, algumas faziam jejum ou vomitavam várias vezes por dia para emagrecer ou manter o peso que julgavam ideal. Na Idade Média, santas e beatas da Igreja Católica tinham um padrão de conduta bastante semelhante ao das anoréxicas de hoje. Mudavam apenas os fatores desencadeantes do processo. São clássicos os casos de Santa Catarina de Sena ou de Santa Maria Madalena que faziam jejum, vomitavam e usavam ervas purgantes. Tratava-se de um jejum beatífico que tinha como propósito maior aproximação com Deus.

Não resta dúvida de que essa tendência assumiu características assustadoras de 1950/1960 para cá. A pressão pela magreza absoluta aumentou o número de portadores dessas patologias. Cada vez mais gente, que não apresenta motivo algum para fazer dieta, restringe a alimentação de forma drástica. No Brasil, a situação se agrava porque, infelizmente, é fácil obter moderadores de apetite ou hormônios tiroidianos.

DISTINÇÃO ENTRE ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA

Drauzio – Qual a diferença entre bulimia e anorexia nervosa?

Táki Cordás – Na anorexia nervosa, o emagrecimento é muito acentuado. Para avaliá-lo, utiliza-se como parâmetro o IMC (índice de massa corpórea que é igual ao peso dividido pela altura ao quadrado). Na mulher, esse número deve variar entre 19 e 24 e nos homens, entre 20 e 25. Índices inferiores a 17 ou 17,5 indicam perda de peso importante. Pacientes com anorexia nervosa sempre apresentam peso abaixo do normal e recusam-se a alimentar-se adequadamente mesmo sabendo do risco que correm. Dedicam-se a atividades físicas exageradas, jejuam, vomitam, usam recursos purgativos e moderadores de apetite, porque têm uma distorção grave da autoimagem. Moça esquálida, pesando 20kg, é capaz de sentir-se obesa e dizer: “Olha como meu quadril está enorme! Eu estou um elefante, preciso continuar emagrecendo!”. No Hospital das Clínicas, às vezes, aparecem pacientes que antes de qualquer atendimento psiquiátrico são mandados para a UTI, tal a gravidade do seu estado de inanição.

Na bulimia, os sintomas são diferentes. Não é a magreza que chama a atenção. Às vezes, são mulheres de corpo escultural que cuidam dele de maneira obsessiva. Passam o dia fazendo dieta. Vão a restaurantes e pedem somente uma salada. Se houver uma batatinha palha no prato, colocam-na de lado. No entanto, de uma hora para outra abrem a geladeira ou vão a uma confeitaria e comem tudo o que veem pela frente.

Apesar de a ingesta normal do indivíduo variar entre 2.000 Kcal e 2.500 Kcal diárias, elas conseguem comer num único episódio de 5.000.Kcal a 20.000.Kcal de uma vez. Depois vomitam, vomitam muito. Algumas chegam a vomitar 5,10, 15 vezes por dia para evitar o aumento de peso e provocam tantos vômitos que chegam a ferir os dedos.

VISÃO TÍPICA DO SEXO FEMININO

Drauzio  Em geral, as mulheres tendem a ter uma visão distorcida da própria imagem, não é mesmo?

Táki Cordás – Alguns estudos mostram que certas mulheres de corpo escultural, verdadeiras capas de revista, estão insatisfeitas com o próprio corpo. Essa autoimagem distorcida é comum nas mulheres, mas não costuma ser tão grave que possa causar anorexia nervosa. Se fizéssemos uma pesquisa com ambos os sexos, verificaríamos que é muito maior a porcentagem de mulheres descontentes com o corpo do que a de homens e que a queixa aumenta no período pré-menstrual, ou naqueles em que estão mais irritadas, ansiosas ou deprimidas.

EVOLUÇÃO DA DOENÇA 

Drauzio – Normalmente quanto tempo leva um quadro desses para chegar à caquexia, isto é, a esse grau extremo de fraqueza e desnutrição?

Táki Cordás – Às vezes, é muito rápido, tão rápido que as famílias nem percebem o que está acontecendo, uma vez que as filhas costumam disfarçar a magreza exagerada vestindo roupas largas e uma peça sobre a outra. Além disso, passam mais tempo fora de casa e, quando voltam, dão a desculpa de que não querem comer, pois já jantaram ou almoçaram em outro lugar. Os familiares, em geral, só descobrem o que está acontecendo meses depois que o problema está instalado, porque alguém por acaso surpreende a moça trocando de roupa e vê quão esquelética ela se encontra. Recordo de uma certa mocinha que foi a um programa de televisão à procura de um médico, porque ninguém conseguia diagnosticar seu caso. Levada de ambulância, deu entrada no Hospital Clínicas pesando 19 kg. Era uma aula ambulante de anatomia óssea.

Drauzio – Quer dizer que a diferença básica entre as anoréxicas e as bulímicas é estado de caquexia a que podem chegar as anoréxicas e que algumas delas podem morrer porque não conseguem voltar a alimentar-se?

Táki Cordás – É verdade. O índice de mortalidade por anorexia nervosa atinge entre 15% e 20% dos casos. Eles estão associados a complicações clínicas ou a suicídios, pois a depressão é um distúrbio grave que pode manifestar-se no transcorrer dessa doença.

Drauzio – Esses quadros podem vir associados a outros quadros psiquiátricos como a cleptomania, por exemplo? 

Táki Cordás - Exato. Sempre brinco com os residentes ou estagiários que para tratar de pessoas com distúrbio alimentar é preciso conhecer a psiquiatria inteira porque é frequente a associação dessa patologia à depressão, síndrome do pânico, comportamentos obsessivo-compulsivos, cleptomania, automutilação, promiscuidade sexual, alcoolismo e abuso de drogas. É raro encontrar um quadro isolado e todas as manifestações da doença precisam ser tratadas. Há uma foto da princesa da Suécia que andou circulando na imprensa e causou reboliço por causa de seu estado de absoluta magreza.

Drauzio – É interessante imaginar que pessoas tão magras como essas possam ter-se sentido gordas diante do espelho.

Táki Cordás – Existe um subtipo de anorexia nervosa chamado anorexia purgativa. A pessoa está muito abaixo do peso, mas ainda provoca vômitos.

DOENÇA RARA NOS HOMENS

Drauzio – Você sempre usa o sujeito no feminino. Esse tipo de problema acontece também com os homens? 

Táki Cordás - Acontece, mas é raro. Em torno de 90% a 95% dos casos ocorrem com mulheres. No Ambulim, serviço que mantemos no Hospital das Clínicas e que completou 10 anos em 2002, mais de 700 pessoas já foram atendidas e posso garantir que o número de homens não chega a dez. Nos Estados Unidos, parece que esse número se situa entre 10% e15%, mas sabe-se que, nas clínicas privadas, o número de crianças e adolescentes tem crescido bastante ultimamente.

Entretanto, pode-se dizer que a ideia de emagrecer, de ficar com o corpo “sarado” e a musculatura abdominal pronunciada está se tornando relevante para os homens. Bulímicos já existem vários e os ex-atletas representam uma população de risco importante. Muitos param de praticar esportes, ganham peso e começam a vomitar ou a recorrer ao uso de laxantes e moderadores de apetite para não engordar mais.PROFISSÕES DE RISCO

Drauzio - Algum tipo de profissão aumenta o risco de anorexia?

Táki Cordás – As modelos, seguidas das bailarinas, ganham disparado. Uma pesquisa feita na Argentina demonstrou que o índice de bulimia e anorexia nervosas alcançava 50% das profissionais que dançavam no Teatro Colón de Buenos Aires.

Outro grupo de risco são os jóqueis, porque 100 gramas de diferença no peso pode representar um handicap importante numa corrida. Os atletas olímpicos constituem outro grupo. Não será de estranhar se, na próxima, Olimpíada houver notícias sobre a morte de atletas que tomaram anabolizantes ou emagreceram demais. Correm risco, ainda, as estudantes de medicina, psicologia e nutrição.

Drauzio – Quando o controle de peso deixa de ser saudável e passa a funcionar como uma psicopatologia?

Táki Cordás – É muito difícil estabelecer essa linha divisória. Sabe-se que fazer dieta aumenta em 20 vezes o risco de desenvolver anorexia ou bulimia nervosas, mas não se consegue distinguir com precisão a dieta que atende à necessidade real de emagrecimento, porque a pessoa ganhou peso, daquela que indica o início do processo psicopatológico.

Uma série de fatores, no entanto, pode favorecer o aparecimento da doença. O fato de existirem na mesma família várias mulheres com bulimia, anorexia, depressão ou pais alcoólicos tem voltado o interesse para as explicações que a genética possa oferecer. Estudos de gêmeas com anorexia nervosa ou bulimia apontam para a comorbidade, ou seja, a associação de determinadas doenças a uma predisposição genética importante nessa área. Outros estudos referem-se à personalidade dessas moças descritas pelas famílias como exemplares: boas filhas, primeiras alunas da classe, passavam o tempo todo mergulhadas nos livros. Esse comportamento de certa forma obsessivo pode ter servido para despistar a atenção dos familiares e ser sintoma inicial da doença.

Em outros casos, pesa o padrão do comportamento familiar. Às vezes, ao atender uma menina anoréxica, percebe-se a obsessão de seus pais pelo peso e imagem corporal. Além disso, o conceito atual de moda exige que as pessoas sejam excessivamente magras.
De qualquer forma, é indiscutível a existência de uma alteração da neuroquímica cerebral, especialmente da serotonina e da noradrenalina nesses casos.

FAIXA ETÁRIA E COMPORTAMENTO PREVALENTE

Drauzio – Em que faixa etária há a prevalência dessas patologias aumenta?

Táki Cordás – A faixa etária da prevalência da anorexia está baixando. Tenho encontrado meninas de 9 ou 10 anos com o problema, o que era raro acontecer no passado. Na maioria, porém, os casos de anorexia nervosa despontam na adolescência e os de bulimia, em mulheres entre 20 e 30 anos.

Drauzio  Do ponto de vista nutricional, as pessoas vão comendo menos porque perdem o apetite ou sofrem porque sentem fome e não comem?

Táki Cordás – Essa pergunta é interessante, porque até a nomenclatura está inadequada à patologia. Na prática médica, anorexia quer dizer falta de apetite. Por isso, anorexia nervosa não é o nome mais indicado. No começo, é um sofrimento. Essas mulheres sentem fome, brigam com ela e tentam envolver-se em inúmeras atividades para se distraírem. Depois de algum tempo, porém, há uma perda significativa do apetite. Mesmo meninas colaboradoras – o que é raro acontecer nesses casos porque pacientes com anorexia, ao contrário do que ocorre em qualquer outro problema, jogam no time da doença – apresentam dificuldade séria para comer. Para convencê-las, usa-se como argumento comparar a comida a um remédio que precisa ser tomado de qualquer jeito. É preciso forçar a ingesta. Nessa fase, não se pode pensar no prazer ligado à alimentação.

Drauzio – Por que você diz que elas jogam no time da doença?

Táki Cordás – As anoréxicas parece serem aliadas da doença e não da saúde. O comportamento natural de uma pessoa, que sente dor ou um mal-estar qualquer, é procurar o médico. Na anorexia nervosa, ela faz exatamente o contrário. Em 90% dos casos, chega quase arrastada pelos pais ao consultório, chamando-os de malucos, pois se sente muito bem daquele jeito e seus exames são normais. De fato são mesmo, porque a alteração laboratorial só se manifesta num estado avançado da doença. Então, o médico orienta como deve ser a nutrição da paciente, orienta a terapia familiar e entra com a medicação, mas ela reage negativamente, dizendo que ele está louco e que não vai seguir suas recomendações porque não quer engordar.

ALIMENTAÇÃO DOS ANORÉXICOS

Drauzio – Em que consiste a alimentação dessas pessoas?

Táki Cordás – Quando se alimenta, é só com água e café sem açúcar. Basicamente ingere 200 Kcal por dia o que representa um gomo de laranja, uma bolacha cream-craker, uma fatia de ricota, grandes quantidades de chá laxante, muitas vezes diet, e cenoura. Tempos atrás, cuidei de uma garota que só comia pepino e cenoura. Enchia travessas desses vegetais, temperava com limão e sal diet, sem saber que tal classificação significa que esse sal tem menos sódio e é indicado para hipertensos e não para quem deseja emagrecer.

Drauzio
 – Como é reintroduzida a alimentação imaginando uma menina colaboradora avisada de que corre o risco de morrer? Nesses casos, ela não pode começar por uma feijoada, não é mesmo?

Táki Cordás – Não, porque determinados alimentos podem provocar uma sobrecarga cardíaca muito grande e edemaciar a paciente. Nas situações graves em que haja pouquíssima proteína no organismo, é preciso interná-la num hospital onde a nutricionista aumentará gradualmente a oferta de calorias. Feito o cálculo do metabolismo basal, muitas vezes se começa oferecendo um suplemento alimentar e depois se reintroduz a alimentação normal, devagarinho. O objetivo é ganhar um quilo por semana, isso se não houver edema ou inchaço provocados por déficit protéico que justifique conduta diferente.

MEDICAÇÃO AUXILIAR

Drauzio – Há algum tipo de medicação que ajude no tratamento?

Táki Cordás – Não há um medicamento específico para anorexia nervosa, mas os antidepressivos são usados habitualmente, porque essas moças costumam apresentar também sintomas de depressão e muitas são tomadas por pensamentos obsessivos anteriores ou concomitantes à doença. Põem-se, por exemplo, a arrumar as roupas ou a contar compulsivamente o número de calorias dos alimentos ou, ainda, a somar os algarismos das placas dos carros que encontram na rua, sintomas esses claramente obsessivos.

Em alguns casos, verifica-se a ocorrência da automutilação ou tricotilomania, isto é, elas passam a arrancar pelos, cabelos ou sobrancelhas. Para atenuar esse tipo de comportamento, podem ser indicados alguns antidepressivos que agem com eficácia sobre a serotonina.

REPERCUSSÕES ORGÂNICAS

Drauzio – Essa perda de peso assustadora reflete uma grande modificação no organismo. Quais são os órgãos que mais sofrem com essa privação de alimentos?

Táki Cordás – A primeira alteração aparece na pele e nos pelos. A pele fica extremamente seca e coberta por lanugo, pelos que se parecem com barba de milho. Essas moças apresentam também amenorreia, isto é, deixam de menstruar e sofrem regressão nas características femininas. Os seios e os grandes lábios praticamente desaparecem.

No que se refere à menstruação, quanto mais tempo ela estiver ausente, maior dificuldade a mulher encontrará para engravidar e caso o consiga, o que é raro, maiores dificuldades encontrará durante o parto.

No entanto, a osteoporose pode ser considerada a manifestação mais grave da doença. Fraturas podem ocorrer espontaneamente. A pessoa está andando e cai porque um osso se quebrou sem ter sofrido nenhum traumatismo direto.

Além disso, alterações intestinais e cardíacas importantes são frequentes, porque muitas anoréxicas não só deixam de comer adequadamente como passam a usar laxantes e diuréticos. Como se sabe, o diurético provoca queda de potássio, elemento fundamental para o bom funcionamento do coração. Sua ausência pode causar morte por arritmia ou parada cardíaca. Associado aos laxantes, o diurético aumenta a perda de água do organismo, o que pode causar desidratação e insuficiência renal. No Hospital das Clínicas, há pacientes obrigados a fazer hemodiálise, porque perderam um rim por causa da desidratação.

Curioso é que muitas dessas mulheres transportam esse padrão de comportamento alimentar para os filhos e proíbem as crianças de irem a festinhas para evitar a tentação de comer um brigadeiro. Essas mães anoréxicas começam a restringir a dieta das crianças desde cedo e criam filhos desnutridos. As coisas chegam a tal extremo que se faz necessário alertar os parentes próximos para intervirem e interromperem esse processo prejudicial ao desenvolvimento infantil.

TRATAMENTO DA BULIMIA

Drauzio – A bulimia é uma doença mais fácil de tratar?

Táki Cordás - A bulimia é doença mais heterogênea. Às vezes, aparece um caso de manifestação recente. É a história da menina que foi a um churrasco, comeu um pouquinho mais e deu uma vomitadinha. Você lhe explica, então, os riscos da doença e que essa brincadeira inconseqüente pode transformar-se num vício difícil de superar. Casos leves resolvem-se em poucas consultas de orientação comportamental, mas há outros tão graves quanto os de anorexia nervosa que demandam tratamento mais longo. No geral, porém, pacientes com anorexia nervosa são muito mais difíceis de tratar.

Drauzio – O vômito da bulimia é sempre provocado ou advém a partir da criação de um reflexo pode aparecer espontaneamente?

Táki Cordás - Quando se vomita com frequência pode-se ter uma inversão dos movimentos peristálticos do esôfago que, em vez de fazer movimentos musculares na direção do estômago para conduzir os alimentos, os faz no sentido inverso. Algumas dessas moças afirmam que nem precisam enfiar o dedo ou a escova de dentes na garganta. Basta tomar um pouco de água e apertar levemente a barriga que o vômito ocorre. Às vezes, é possível vomitar mesmo sem fazer força alguma.

INEICÁCIA DOS MÉTODOS PREVENTIVOS

Drauzio – Como fazer para que as pessoas controlem o peso sem cair nesses casos extremos? 

Táki Cordás – Infelizmente, todos os trabalhos realizados no sentido de prevenir o problema falharam. Há várias razões para isso. Por exemplo, esta entrevista alertando sobre os problemas que essas doenças acarretam é uma gota d’água no oceano da propaganda que defende interesses comerciais milionários, associando seus produtos a ideais de magreza e sedução.

Estudos realizados nos Estados Unidos demonstraram que palestras sobre anorexia nervosa e bulimia proferidas nas escolas não ajudaram a diminuir a incidência dessas patologias entre os estudantes. Talvez adiantasse um programa permanente de orientação para pais e crianças, mas até o momento não se sabe o que realmente traria resultado satisfatório em termos de prevenção.