Entrevista

Comportamentos compulsivos

André Malbergier é médico, professor do Departamento de Psiquiatria na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e coordenador do GREA, Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas.

Muita gente imagina que os comportamentos compulsivos estão apenas associados a drogas como álcool, maconha, cocaína e nicotina, por exemplo. De fato, dependentes de droga manifestam esse tipo de comportamento, mas a compulsão não está relacionada exclusivamente com o uso de substâncias químicas. Pode estar ligada a outras situações que provocam prazer, como fazer compras ou passar horas em frente do computador. Quem não conhece pessoas que compram compulsivamente, estouram o limite do cartão de crédito, do cheque especial e a conta no banco de uma forma deletéria para si mesmas. Quem não tem notícia de gente que permanece horas em frente do computador e se esquece de comer, de falar com os amigos, de prestar atenção nos filhos. Esses comportamentos, tanto quanto os relacionados com o uso de drogas, interferem com o mecanismo de prazer e podem adquirir características patológicas, de certa forma incontroláveis.

CARACTERÍSTICAS DO COMPORTAMENTO COMPULSIVO

Drauzio – Quais são as características básicas do comportamento compulsivo? 

André Malbergier – O comportamento compulsivo se caracteriza por uma pressão interna que, em determinadas situações, faz com que a pessoa se sinta impelida, tomada por desejo muito forte de realizar uma ação que gera prazer principalmente nos estágios iniciais, mas que depois provoca sentimento de culpa e mal-estar.

Drauzio - Vamos pegar o exemplo das compras. Como se distingue um comportamento patológico do comportamento normal da pessoa que vai às compras? 

André Malbergier – Com base em estudos americanos, o comprar compulsivo só passou a ser tratado como doença recentemente. Considera-se que uma pessoa é compradora compulsiva quando, em determinado momento, começa a contabilizar prejuízos financeiros, pessoais e de relacionamento provocados pelo descontrole nas compras. Embora as pesquisas mostrem que quase todo o mundo, de vez em quando, compra por impulso, porque comprar por impulso faz parte da natureza humana, o comprador compulsivo não cede a essa pressão eventualmente. Cede sempre, em especial se estiver dominado por sentimentos negativos, entristecido, com baixa autoestima e dificuldade de relacionamento. Em geral, são mulheres que vão ao shopping  e começam a comprar sem controle. Às vezes, saem de casa pensando em adquirir determinado produto, mas entram nas lojas e não resistem ao apelo de comprar outras coisas. O interessante é que não compram só para si. Se a abordagem do vendedor for eficiente, sairão da loja carregadas de presentes e, quando alguém reclama que estão gastando muito dinheiro, argumentam “Não seja ingrato. Você se esquece de quantos presentes lhe comprei”.

Na verdade, os shoppings favorecem esse tipo de comportamento pelo número e diversidade de lojas que oferecem agrupadas num mesmo espaço. Além disso, contar com cartões de crédito e poder parcelar os pagamentos funcionam como atração e incentivo para novas compras.

 

COMPULSÃO NOS DOIS SEXOS

Drauzio - Esse tipo de compulsão é mais frequente nas mulheres? 

André Malbergier – Observa-se que de 90% a 95% dos compradores compulsivos são mulheres. Alguns estudos mostram que elas têm a chamada dependência de shopping center, caracterizada por problemas com compras, com comida e cleptomania, uma vez que também fazem pequenos furtos. Os comportamentos compulsivos dos homens estão mais ligados à adição de álcool, de drogas e ao sexo. Essa diferença provavelmente pode ser atribuída a aspectos culturais, pois biologicamente não teríamos como explicá-la, já que toda a ação ou fisiopatologia da doença está associada ao circuito da recompensa que, em teoria, é igual nos dois sexos.

Por outro lado, vários países que estudam o comportamento dos adolescentes no que se refere ao uso de drogas lícitas ou ilícitas verificaram que, nesse campo, o comportamento de homens e mulheres está ficando muito parecido, o que pode reforçar a hipótese de tratar-se de uma questão mais cultural do que propriamente biológica.

CIRCUITO CEREBRAL DE RECOMPENSA

Drauzio - Você está chateado, entra num shopping, compra uma camisa e uma gravata bonita e fica um pouco mais feliz. Como funciona o mecanismo de recompensa nesses momentos? 

André Malbergier – Já está demonstrado que existe no nosso cérebro um circuito de recompensa, na verdade uma estrutura bastante rudimentar que, de alguma forma, está presente também nos outros animais, por exemplo, nos ratos, e que vai mediar nossa relação com situações de prazer, como fazer sexo, ir às compras, comer uma comida gostosa ou encontrar uma pessoa querida que não víamos há muito tempo. Sabe-se também que, dependendo do grau de prazer que determinada situação gerou, esse circuito é estimulado em diferentes níveis. Certos comportamentos e algumas substâncias conseguem fazê-lo de uma maneira que dificilmente seria possível ocorrer na vida cotidiana. É muito difícil dimensionar o grau de prazer experimentado pelos dependentes se o compararmos com o de uma pessoa comum. Talvez seja isso que, depois de algum tempo, os faça declarar que nada mais lhes traz prazer além do sexo, da cocaína ou das compras, por exemplo. Existe uma alteração no cérebro ligada à liberação de um neurotransmissor chamado dopamina, que é responsável pela sensação de prazer. Ele faz com que a pessoa, por susceptibilidade biológica ou sociocultural, ao entrar em contato com determinado comportamento ou substância, associe tal estímulo ao prazer e bem-estar que está sentindo e que foi provocado pela maior liberação desse neurotransmissor. No entanto, quando se repete muito tal comportamento ou o uso da droga, a ação da dopamina se esgota, se esvazia rapidamente, a pessoa se sente mal e precisa repetir com mais frequência o estímulo externo para manter minimamente os níveis de dopamina no sistema cerebral de recompensa.

Drauzio - Quer dizer que os compradores compulsivos estabelecem uma ligação patológica entre determinado comportamento e os níveis de dopamina. Provocam o estímulo, porque só ele consegue fazer com que sintam felizes naquela hora, pelo menos. Com a cocaína, acontece a mesma coisa. Quando cessa sua ação, o usuário fica derrubado e repete a dose, mesmo sabendo que aquele comportamento é deletério. A pessoa que vai fazer compras sabe que depois vai sentir-se mal? 

André Malbergier – Sabe, sim. O interessante é que só recentemente se conseguiu demonstrar que não são apenas as substâncias químicas que atuam nos circuitos cerebrais da recompensa. Compras, jogos patológicos, sexo, comida ou mesmo o uso exagerado do computador representam comportamentos capazes de agir sobre eles. No caso do comprador compulsivo, o fenômeno é muito parecido com o provocado pelas drogas. A pessoa se ilude com a sensação de que vai ao shopping não para comprar, mas para ver vitrines, ir ao cinema ou levar o filho. Como o usuário de cocaína que acha que pode ir a uma festa, mas jura que não vai usar drogas ou vai usar só um pouquinho, ela fica brigando consigo mesma – “Vou conseguir frequentar o shopping sem me endividar” -, mas não resiste sequer ao primeiro apelo.

Os comportamentos compulsivos são estimulados pela facilidade de acesso à substância, no caso, o acesso às compras. Do mesmo jeito que numa festa a simples visão da cocaína pode liberar desejo incontrolável ou fissura, exposta a uma situação de compra, a pessoa tem as mesmas reações.

FATORES DE RISCO

Drauzio - Existem pessoas que correm maior risco de desenvolver comportamento compulsivo em relação às compras? Há um tipo de personalidade ou de educação mais comum nelas. Por exemplo, pais que compram mais presentes para os filhos podem estar incentivando esse tipo de comportamento? 

André Malbergier – Teoricamente, quem corre maior risco são as mulheres de classe média ou média alta, faixa socioeconômica com maior disponibilidade de dinheiro para gastar. Pagas as contas do dia a dia, sobra-lhes sempre uma quantia para ser usada em recreação, lazer, compras, etc. Discute-se se boa parte dessas mulheres são filhas de pais que trabalhavam muito e ficavam ausentes por longos períodos, deixando em suas mãos, quando meninas, dinheiro disponível precocemente. Assim, aos 16 ou 17 anos, idade em que começaram a sair sozinhas, criaram hábitos, entre eles o de compras, que incluem gastos excessivos.

COMORBIDADES

Drauzio - Compradores compulsivos podem apresentar o que em medicina se chama de comorbidade, ou seja, a associação com outras patologias psiquiátricas? Por exemplo, existem pessoas deprimidas que são dependentes de álcool. Quando se vai analisar o caso, descobre-se que o alcoolismo surgiu como tentativa para fugir da depressão. 

André Malbergier - Na área da dependência e compulsão são comuns os casos de comorbidade. Estudos mostram que de 60% a 70% das mulheres com compulsão por compras apresentam sintomas depressivos e número um pouco menor, depressão clínica propriamente dita. Outra doença frequentemente associada aos compradores compulsivos é a distimia, uma depressão crônica mais leve do que a depressão clínica. É evidente que pessoas com sintomas depressivos, às vezes por anos, quando descobrem que o fato de irem às lojas para fazer compras melhora seu ânimo, desenvolvem compulsão nem tanto pelo prazer de possuir um objeto em si, mas porque são paparicadas pelo vendedor dentro de uma loja bonita e num ambiente agradável. O bem-estar que sentem nesses momentos é descrito quase como um orgasmo. Interessante é que muitas, mal saem da loja, começam a cair na real e veem que deram mais um cheque ou assumiram mais uma dívida no cartão de crédito e não levam os objetos que adquiriram para casa ou, se levam, escondem-no do marido (a maioria é casada) ou não desfazem os pacotes.

Drauzio - Em que faixa etária é mais comum esse tipo de problema? 

André Malbergier – Em geral, na faixa dos 39, 40 anos, quando os maridos atingiram certa estabilidade financeira. As feministas não gostam dessa interpretação. Dizem que hoje em dia as mulheres trabalham e ganham dinheiro para arcar com as despesas e os pagamentos de suas compras.

COMPUTADORES E INTERNET

Drauzio - Vamos falar sobre a compulsão por computadores e internet. O que fazer com as crianças que ficam enlouquecidas diante do computador por horas? 

André Malbergier – Essa é uma área que vem chamando muito a atenção e acredito que chegou a hora de discutir o assunto aqui no Brasil. Só agora se está tentando estabelecer uma legislação que oriente o funcionamento das lan houses, casas que crianças, adolescentes e adultos podem frequentar e onde jogam em rede, em geral, jogos de estratégia, de guerra. Em 2002, havia 500 casas dessas no Brasil. Em 2003, esse número gira em torno de três mil, ou seja, estão abrindo lan houses em cada esquina, sem regra nenhuma que norteie seu funcionamento, não importa se em frente de escolas, faculdades ou próximas a lugares frequentados por crianças. Existem até certos empreendimentos imobiliários que se valem da instalação desses equipamentos no condomínio como propaganda de venda e escolas que se gabam de oferecer um computador por criança.

Na verdade, o estímulo para que as pessoas usem o computador é imenso e aí entra a questão da comorbidade. Ou seja, pessoas com alguma dificuldade de relacionamento social, fóbicas, tímidas demais ou com quadros depressivos, em contato com o computador, acabam abusando de seu uso o que acarreta prejuízos em sua vida social, financeira e até profissional. Muitas perdem o emprego, porque se aproveitam de que o trabalho requer o uso do computador para despender tempo com jogos, e-mails, internet ou até mesmo visitando sites de pornografia.

De certa forma, o computador é uma experiência nova na vida de muitas pessoas. Para estabelecer alguns limites quanto ao uso desse equipamento, os pais precisam entender como ele funciona. Há uma charge que mostra bem a situação atual. Nela, o pai diz ao filho: “Me mostra como isso funciona, para eu dizer o que o que você pode fazer”. Não são poucos os adultos que ainda estão engatinhando no manuseio do computador, enquanto as crianças cada vez mais precocemente aprendem a manejá-lo.

Drauzio - Isso não é bom? 

André Malbergier - É bom, desde que haja um filtro, porque não se conhecem ainda as consequências dessa abertura total, nem se sabe em que idade o contato com o computador deveria acontecer. Será que uma criança de três anos, que aprende a brincar com joguinhos, às vezes educativos, e passa a tarde toda no computador, porque os pais estão trabalhando e a empregada entretida com seus afazeres, não se tornará um usuário compulsivo? Hoje, o computador substituiu a televisão no papel de babá eletrônica. Só que a televisão não é interativa. Num determinado momento, o espectador se cansa e vai embora. O computador, ao contrário, é interativo e prende muito mais a atenção.

ORIENTAÇÃO AOS PAIS

Drauzio
 - Que orientação você dá aos pais nesse sentido? 

André Malbergier – Acho que os pais devem estabelecer um tempo para os filhos ficarem diante do computador. Dependendo da idade pode ser de uma hora, mas nunca deve ultrapassar três horas. E não é só por causa do risco de adição. Problemas de postura e obesidade já têm sido associados ao uso excessivo do computador. É triste dizer, mas três mortes de adolescentes na Coreia foram atribuídas a esse uso. Os jovens tinham permanecido na lan house durante 48 horas sem comer e sem dormir e só se afastavam do computador para ir ao banheiro. Provavelmente, eles já apresentavam alguma patologia de base que os deixava mais vulneráveis, mas o fato é que faleceram de exaustão. Em algumas dessas lan houses, existem as sessões coruja e a oferta de um pacote promocional para o usuário passar a noite toda no computador, gastando muito pouco e não são muitas as que proíbem a entrada de menores. Felizmente, no final de 2003, foi aprovada pela Câmara Municipal uma lei que obriga a apresentação de uma carta dos pais autorizando o filho a passar a noite nesses estabelecimentos.

Drauzio
 - A compulsão pelo computador não é exclusividade da infância. Muitos adultos também apresentam essa característica? 

André Malbergier - Em geral, as pessoas começam a queixar-se de que estão usando o computador de forma nociva já adultas. Se imaginarmos que a internet apareceu no início da década de 1990, pode-se dizer que elas não eram muito crianças quando se interessaram por ele. No entanto, quem nasceu depois dessa data, já nasceu na era da internet. Consequentemente, a tendência é o número de casos de dependência aumentar, especialmente porque nas famílias mais ricas cada criança tem à disposição um computador no quarto e, em vez de brincar com os amigos, fica trancada em casa batendo papo pela internet. A propósito, nos Estados Unidos, foi realizado um estudo muito interessante. Os pesquisadores acompanharam por seis meses pessoas que fizeram a matrícula num provedor. A conclusão foi que quanto mais horas ficavam plugadas na internet, mais sintomas de depressão ou mais dificuldade de estabelecer relacionamentos, que eles chamam de sérios, apresentavam. Portanto, já existem evidências de que ficar muito tempo na internet pode gerar problemas na esfera social do comportamento.

TRATAMENTO

Drauzio – Vamos falar um pouco sobre o tratamento para compulsões. Existe tratamento para uma pessoa compulsiva que faça compras ou que fique no computador 12, 14 horas por dia? 

André Malbergier – No que se refere às compras, há estudos sobre o assunto e uma experiência clínica maior. Em primeiro lugar, lida-se com a questão comportamental, restringido as oportunidades de acesso às compras como se faz com as drogas. Como medida inicial, procura-se reduzir e, às vezes, suspende-se totalmente o montante de dinheiro que chega às mãos dessas pessoas. Tenho uma paciente que, por causa disso, me chama de Collor e a sua mãe de Zélia, pois impedimos que tenha dinheiro à disposição, caso contrário, perderia o controle e sairia fazendo compras por aí. O objetivo dessa proposta de tratamento é fazer com que a pessoa aprenda a viver com o que ganha e a respeitar um orçamento. Pedimos que, nesse período, tente afastar-se dos shoppings e deixe de usar cartões de crédito e talões de cheque. Quanto mais pagar as compras com papel moeda, melhor. Se quiser comprar um sapato, por exemplo, pelo qual se dispõe a pagar R$ 50,00, sairá de casa levando essa quantia e talvez um pouquinho mais para tomar um lanche. O problema é que, em geral, as pessoas se sentem de certa forma humilhadas porque possuem médio ou alto poder aquisitivo, não lhes falta dinheiro, mas são tratadas como crianças. Existem alguns estudos com medicamentos antidepressivos para controle da compulsão por compras, mas sempre fica a dúvida sobre sua verdadeira eficácia. Uma das drogas é o Citalopran, um antidepressivo que vem sendo submetido a testes, inclusive comparando seu efeito com o do placebo, e que parece diminuir a compulsão pelas compras. Isso sugere que se pode associar medicação e terapia comportamental. Nos casos de uso abusivo do computador, não existem estudos – pelo menos que eu conheça – sobre a ação dos antidepressivos. Por isso, o tratamento é basicamente comportamental a fim de tentar impedir o acesso fácil e ilimitado do usuário.

Drauzio Muitas mulheres se queixam que os companheiros passam horas e horas no computador e que isso acaba interferindo no relacionamento afetivo. 

André Malbergier – É em casa que o usuário compulsivo de computador enfrenta a primeira dificuldade, pois vai deixando de atender o chamado para o jantar, não respeita a hora de dormir ou de cumprir as tarefas domésticas, não conversa com a esposa nem dá atenção aos filhos. É sempre interessante avaliar como o computador está inserido nas atividades do dia a dia e medir as horas não essenciais dedicadas a seu uso, desprezando o tempo dedicado ao trabalho, ao estudo ou em busca de informações. Nos casos de usuários compulsivos, verifica-se que esse tempo gira em torno de 27 a 30 horas semanais, ou seja, de três a quatro horas por dia. Ora, se pensarmos que a pessoa chega em casa às sete, oito horas da noite, de fato não lhe sobra muito tempo para a vida em família.

Drauzio - Com as crianças talvez seja mais fácil controlar esse uso. O pai estabelece horários, desliga o computador ou proíbe seu uso indiscriminado. Como se faz esse controle com os adultos? 

André Malbergier - Aí está o problema. Uma senha, por exemplo, pode resolver o problema com a criança. Com o adulto é preciso conversar. Já recebi o filho de um senhor aposentado, com mais ou menos 70 anos, que aprendeu a mexer no computador e estava se descuidando da saúde por causa disso. O computador tem um aspecto muito atraente. Atrás dele a pessoa pode ser quem quiser. O homem mais velho, por exemplo, pode conversar com garotas, dizendo ter 25 anos e uma aparência muito diferente da que realmente tem. Há até quem mande pela Internet fotos de outras pessoas como se fossem suas alimentando essas fantasias.

Drauzio - De fato, o computador pode estar ligado a uma infinidade de comportamentos que proporcionam prazer. 

André Malbergier – É verdade. Muitas pessoas questionam se o problema é o computador ou se o acesso que dá à pornografia, por exemplo, só interessa às pessoas que já têm distúrbios sexuais. No que se refere aos jogos, qualquer um pode entrar em sites de cassinos e jogar livremente. Basta declarar que tem 18 anos, pois ninguém vai conferir a informação. E não são só casos como esses. Há uma infinidade de comportamentos compulsivos associados ao uso do computador. Tive uma paciente que quase não conseguia levantar-se da cadeira, na expectativa de que pudesse chegar um novo e-mail para ela. Outro aspecto importante para a adesão ao computador é a velocidade com que se processam as informações. Eu tinha um modelo 486. Ligava e podia ir ao banheiro sossegado, porque ele demorava muito para abrir. Hoje, os equipamentos permitem que se abra uma página atrás da outra rapidamente, o que provoca sensação de euforia, bem-estar e libera adrenalina.

Drauzio - Quanto mais veloz o computador, mais rápido o estímulo que dá prazer? 

André Malbergier - É, sim, a tal ponto que pessoas ansiosas ou inquietas, às vezes, não aguentam esperar se o computador estiver lento. De certa forma, o mundo moderno empurra as pessoas para os comportamentos compulsivos. Não é só o computador mais veloz. É o cartão de crédito, são os cheques pré-datados, a propaganda e as cores das lojas, tudo estimula o desenvolvimento da compulsão.