O coração é um órgão muscular contrátil constituído por duas bombas separadas por um septo vertical, uma do lado direito e outra do lado esquerdo, cuja função é impulsionar o sangue que leva oxigênio e nutrientes para todas as células do organismo pelo sistema arterial e o traz de volta pelas veias 
( ‘). Anatomicamente, cada uma das bombas apresenta uma câmara superior chamada átrio, ou aurícula, e uma câmara inferior chamada ventrículo.
O sangue arterial rico em oxigênio e pobre em gás carbônico, depois de circular por todo o corpo, dá origem ao sangue venoso, que vai desembocar no átrio direito através das veias cavas, passa pela valva tricúspide e alcança o ventrículo direito de onde é bombeado na direção dos pulmões para as trocas gasosas. Depois de oxigenado, transforma-se em sangue arterial e, conduzido através das veias pulmonares até o átrio esquerdo, flui pela valva mitral e chega ao ventrículo esquerdo. Dali é empurrado para a artéria aorta, que se encarrega de distribuí-lo pelo organismo.
Para realizar essa função mecânica de receber e bombear o sangue por meio de contrações (sístoles) e relaxamentos (diástoles), o coração é dotado de um mecanismo absolutamente sincronizado cujo funcionamento depende de um estímulo elétrico gerado por um agrupamento de células que desempenham o papel de um marca-passo natural. Desacertos na origem desse estímulo ou em sua condução pelas câmaras cardíacas são responsáveis pelo aparecimento das arritmias.
RITMO CARDÍACO
Drauzio – Como o coração estabelece o ritmo cardíaco adequado?
Maurício Scanavacca – O coração é constituído por duas bombas (uma do lado direito e outra do lado esquerdo) que possuem um sistema elétrico próprio, responsável pelo ritmo e sincronização da atividade mecânica adequada para cada situação fisiológica. Por exemplo, quando estamos em repouso, adormecidos, a necessidade de oxigênio na circulação é muito pequena. Por isso, o ritmo cardíaco é baixo e a frequência pode não ultrapassar 40, 50 batimentos por minuto. Ao contrário, quando estamos em atividade física normal ou praticando exercícios, o tecido muscular necessita de muito mais oxigênio e a frequência cardíaca aumenta.
Quem regula essa atividade é o sistema elétrico do coração, que possui uma espécie de bateria, ou seja, uma estrutura formada por um pequeno conjunto de células capaz de gerar estímulo elétrico espontaneamente ( imagem 2). Chamada de nó sinoatrial ou nó sinusal, ela se localiza no alto do átrio direito, junto da veia cava superior.
O impulso elétrico gerado no nó sinusal propaga-se em ondas sequenciais pelo tecido do átrio direito, que contrai e atinge, uma a uma, as células do átrio esquerdo, que também se contrai. Como essas contrações são sincronizadas, as câmaras superiores reduzem de tamanho e expulsam o sangue para as câmaras inferiores, ou seja, para os ventrículos.
Tudo acontece como se o coração fosse uma casa de dois pavimentos. 
O estímulo elétrico produzido no pavimento superior, onde se situam os dois átrios, passa para o pavimento inferior (dois ventrículos) por um tronco comum que atravessa o assoalho que isola um andar do outro.
Ao contrário dos átrios que não possuem nenhum sistema específico de condução do impulso elétrico – a ativação se faz célula muscular por célula muscular – o estímulo do nó sinusal para atingir as câmaras ventriculares vale-se de um sistema específico, uma espécie de cabo condutor, que atravessa o nódulo atrioventricular localizado no anel entre os átrios e os ventrículos, bifurca-se e vai enervar as duas câmaras do andar inferior. Dentro dos ventrículos, o estímulo elétrico chega rapidamente ao tecido muscular para promover contrações sincronizadas.
Um detalhe importante é que tanto o nó sinusal quanto o nódulo atrioventricular recebem enervação do sistema nervoso autônomo. Esse sistema tem vários receptores espalhados pelo organismo, que percebem a necessidade metabólica de oxigênio na circulação. De acordo com a demanda, o sistema nervoso estimula o nó sinusal para que haja aumento ou diminuição da frequência cardíaca.
Drauzio – No final, é mesmo o cérebro que monitoriza todas as funções do organismo…
Mauricio Scanavacca – Exatamente. Quando a pessoa está em repouso e não precisa de grande volume de sangue, o cérebro regula a intensidade do estímulo para adaptá-lo a uma frequência cardíaca menor. Quando a pessoa está em movimento, regula-o para que haja aumento da frequência. Isso explica por que a frequência do coração pode variar tanto num mesmo dia. Às vezes, ela é muito alta. O coração bate mais depressa e a pessoa pode sentir palpitações. Há momentos, porém, em que a frequência cardíaca é bem baixa. Essa oscilação é fisiológica, normal. No entanto, as pessoas imaginam que o coração bater ora acelerado, ora devagar, pode ser sinal de arritmia cardíaca.
CAUSAS E SINTOMAS
Drauzio – O que provoca as arritmias?
Mauricio Scanavacca – As arritmias são provocadas por distúrbios na formação do impulso elétrico que, em vez de formar-se no nó sinusial, tem origem em outras estruturas do coração, e por distúrbios na condução do impulso elétrico através das câmaras cardíacas.
Drauzio – Essa desorganização na condução do impulso elétrico ao percorrer as câmaras cardíacas que sintomas provoca?
Mauricio Scanavacca – Basicamente, os sintomas dependem da inadequação da frequência cardíaca. Como já disse, a oscilação pode ser grande, mas será considerada normal, se ao aumento ou redução corresponder uma perfeita adequação dos vasos para receber o fluxo sanguíneo necessário. No entanto, se ficar inapropriadamente muito baixa, o volume de sangue também se torna baixo e o sintoma é a fadiga.
Já a queda do nível de consciência e, eventualmente, os desmaios podem ser manifestação de frequência cardíaca muito baixa ou muito rápida. Em ambos os casos, a eficiência da bomba cai e o fluxo de sangue fica reduzido. Portanto, sintomas de baixo fluxo sistêmico cerebral podem ocorrer tanto nas frequências muito baixas quanto nas muito elevadas.
Outro sintoma importante é a percepção de que o coração está batendo num ritmo inadequado. Ou ele falha e o batimento fica descompassado, o que provoca palpitações, ou dispara e provoca taquicardias.
Entretanto, é preciso lembrar que existe uma manifestação extremamente grave das arritmias cardíacas, que é a parada cardíaca. Quando o distúrbio do ritmo do coração é muito acentuado e grave, a atividade do coração pode ser tão rápida e desorganizada, que a eficiência mecânica do coração desaparece e ocorre a fibrilação. Quando ela acomete os dois ventrículos, a atividade elétrica existe, mas não é sincronizada. Por isso, não há contração muscular efetiva, nem fluxo sistêmico. É como se o coração tivesse parado. Essa situação extrema que pode levar à morte súbita, muitas vezes, se manifesta em pessoas jovens e esportistas.
DIAGNÓSTICO
Drauzio – Quando o médico recebe uma pessoa que se queixa de palpitações, falta de ar e de que o coração, às vezes, parece bater na boca, como faz para esclarecer o diagnóstico a fim de definir o tratamento adequado?
Mauricio Scanavacca – É importante as pessoas saberem que as arritmias tanto podem ser benignas, como indicar uma situação grave, porque são anúncio de uma doença pré-existente no coração ou porque a própria arritmia representa risco para o paciente.
Por isso, quando a pessoa perceber que seu coração está batendo de forma inadequada, deve procurar um clínico ou um cardiologista para avaliação. Ele irá levantar a história, fará um exame clínico e pedirá um eletrocardiograma. Caso perceba alguma alteração que mereça ser investigada mais a fundo, certamente encaminhará o paciente para um especialista em arritmias.
Drauzio – Que outros exames podem ser indicados para facilitar o diagnóstico das arritmias?
Mauricio Scanavacca – Dependendo da situação, há uma série de exames que podem ser indicados. Às vezes, a avaliação clínica e o eletrocardiograma mostram ser desnecessária uma investigação adicional. Outras vezes, a presença de uma alteração exige a continuidade da investigação. Não basta saber se a causa da arritmia é uma doença no coração ou no sistema condutor do impulso elétrico. É preciso investigar se o paciente é portador de doença isquêmica do coração, de insuficiência coronariana, se já teve um infarto ou corre o risco de sofrer uma isquemia.
Miocardites e miocardiopatias, por exemplo, podem provocar reações inflamatórias no coração. Quando o tecido muscular é agredido, pode ser substituído por uma cicatriz. Ela bloqueia a condução do estímulo elétrico e propicia curtos-circuitos que provocam arritmias, extra-sístoles (falhas no batimento) e taquicardias.
O outro passo da investigação é estudar especificamente a arritmia. Para tanto, os exames mais utilizados são o ecocardiograma (um ultrassom do coração que permite determinar seu tamanho, espessura das paredes, condições das cavidades e função cardíaca efetiva), o teste de esforço para verificar se existe insuficiência coronariana e como o coração se comporta em relação ao ritmo durante a atividade física, e um exame que monitoriza os batimentos do coração durante 24 horas. Conhecido como Holter-24horas, utiliza um gravador simples que registra o eletrocardiograma da pessoa durante suas atividades rotineiras. Depois, o médico analisa os dados do eletrocardiograma e correlaciona-os com os sintomas descritos pela pessoa enquanto usava o aparelho, o que torna possível saber se eles foram provocados por algum distúrbio rítmico ou não.
TRATAMENTO
Drauzio – Quais são os tipos de arritmia que exigem tratamento especial?
Maurício Scanavacca – Existem dois tipos de alterações do ritmo cardíaco que requerem tratamento. O primeiro é a síndrome bradicárdica em que existe distúrbio na formação ou na condução do impulso elétrico, de tal forma que a frequência cardíaca é sempre inapropriadamente baixa. Quando está bem estabelecido que essa condição é transitória e reversível (muitas vezes foi provocada por uso de medicamentos), não merece tratamento definitivo. Porém, quando não existe possibilidade de recuperação, a única forma de restaurar a frequência cardíaca adequada é colocar um marca-passo, ou seja, um microcomputador que tem a capacidade de formar os impulsos elétricos e estimular as câmaras cardíacas.
Outro tipo de arritmia que requer tratamento é caracterizado pela ocorrência de curtos-circuitos no coração, o que aumenta o número de batimentos. Esses episódios podem ser isolados (extrassístoles), ou representar crises de taquicardia. O coração dispara, as pessoas sentem palpitações, sensação de desconforto e, às vezes, sintomas pré-sincopais.
Para esses casos, existem duas alternativas de tratamento. A primeira são os medicamentos utilizados basicamente para isolar os circuitos e evitar que as extrassístoles ou as taquicardias se manifestem. É um tratamento paliativo que a pessoa segue como forma de amenizar as crises.
O tratamento definitivo das taquiarritmias é cirúrgico e chama-se ablação por cateter. Uma vez identificado o local em que ocorre o distúrbio de formação do impulso, faz-se uma cauterização. Antigamente, essa cirurgia era realizada com o tórax aberto. Hoje, a intervenção cirúrgica é minimamente invasiva. Através de cateteres, localiza-se o foco e faz-se a cauterização.
Drauzio – Você acha que chegamos a um ponto em que os medicamentos e as cirurgias ablativas permitem ao portador de arritmias levar vida normal?
Mauricio Scanavacca – Desde a década de 1980, acompanho o grupo de arritmias do Incor que se dedica ao desenvolvimento de técnicas para tratar as arritmias e, no momento, me sinto confortável com o que é oferecido aos pacientes.
No caso das arritmias malignas que podem provocar a morte dos pacientes, o uso do desfribrilador externo é de fundamental importância para o tratamento rápido das crises agudas, uma vez que o atendimento precoce impede que o hipofluxo cerebral se instale e provoque lesões neurológicas irreversíveis. Recentemente, as campanhas para a instalação de desfibriladores externos se intensificaram para proporcionar atendimento rápido aos portadores de arritmias.
Há indivíduos, porém, em que o risco de desenvolver quadros graves de arritmia é maior. Esses não podem esperar que o socorro chegue com o desfribilador. Mesmo que tomem medicamentos antiarrítmicos que diminuem a probabilidade de ocorrência do evento, mas não a eliminam, precisam contar com os desfibriladores automáticos implantados. No Brasil, o Sistema Único de Saúde oferece esses aparelhos, que monitorizam continuadamente o ritmo do coração e, quando o evento se estabelece, são eficazes para reverter o processo.
Por fim, a ablação por cateteres, uma forma menos agressiva de tratamento curativo, foi de fundamental importância para a qualidade de vida dos portadores de uma gama muito grande de arritmias.