Entrevista

Erisipela

Dr. Carlos Machado é médico dermatologista e professor na Faculdade de Medicina do ABC (São Paulo).

Calor, rubor e dor são três sintomas de inflamação que a medicina conhece há muito tempo e que se manifestam também na erisipela, um tipo de celulite (infecção da pele) provocada por bactérias que, encontrando uma porta de entrada nas camadas mais superficiais da pele, espalham-se formando uma mancha vermelha, quente e dolorosa. Dentro do organismo, a proliferação das bactérias faz com que sejam liberadas toxinas que provocam febre, dor de cabeça e mal-estar.

Normalmente, as lesões da erisipela aparecem mais nas pernas e nos pés, embora possam surgir também na face. O tratamento da erisipela precisa ser seguido à risca para evitar crises de repetição que podem evoluir para complicações graves.

REGIÃO MAIS AFETADA

Drauzio – Em que região do corpo costumam surgir as lesões características da erisipela?

Carlos Machado – Atualmente, em cerca de 70%, 80% dos casos, as regiões do corpo mais afetadas são os membros inferiores, as pernas. No passado, a face era o local mais visado.

Drauzio – Os livros de medicina mais antigos registravam que a face era o local preferido pela erisipela. A prática, porém, mostra que a erisipela é mais comum nos membros inferiores. Por que no passado a doença acometia mais a face?

Carlos Machado – Não saberia dizer exatamente o porquê. No entanto, não há dúvida de que qualquer perda na continuidade da barreira da pele ou da mucosa pode funcionar  como porta de entrada para a erisipela. Atualmente, o que se sabe é que as erisipelas de face estão, com muita frequência, associadas à seborreia, uma irritação comum que afeta o couro cabeludo e regiões da face, como o sulco nasogeniano (popularmente conhecido como bigode chinês) e ao redor do ouvido, provocando descamação e prurido. Unhas contaminadas por micro-organismos, em portadores de dermatite seborreica (caspa), são uma das causas mais importantes da erisipela na face nos nossos dias.

Os textos de medicina antigos diziam que essa era a localização preferida da doença. Como a orofaringe, a garganta, as vias aéreas superiores, os seios da face e os dentes podem ser portas de entrada para bactérias, talvez a higiene bucal extremamente precária naquele tempo pudesse justificar a prevalência da doença nessa região do corpo. Mesmo assim me parece estranho, porque os fatores que determinam a maior incidência nos membros inferiores, provavelmente eram os mesmos naquela época: micoses de pele, pés de atleta, diabetes descompensada, obesidade.

Drauzio – Fatores esses acrescidos pelos ferimentos constantes nos pés que a falta de calçados adequados e a vida rural propiciavam.

Carlos Machado – Na verdade, não faz muito sentido o que os livros antigos descreviam a respeito da região do corpo mais acometida pela erisipela.

CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA

Drauzio – Em termos bem simples, você poderia dar uma ideia da fisiopatologia da doença?

Carlos Machado – Geralmente, a erisipela é causada por um tipo comum de bactéria, o estreptococo. Toda vez que há perda da barreira da pele, isto é, toda vez que a pele se rompe por algum motivo, o estreptococo pode penetrar e provocar uma infecção superficial acompanhada de vermelhidão e calor, que rapidamente afeta os vasos linfáticos existentes na segunda camada da pele.

Drauzio – As bactérias migram para os vasos linfáticos e provocam uma reação inflamatória que caracteriza a erisipela. Que outras características tem a doença?

Carlos Machado – Uma das características principais é a lesão ter limites muito precisos, ou seja, forma-se uma placa com bordas bem nítidas que vai avançando e se diferencia muito da pele normal.

Drauzio – Erisipela aparecendo em vários pontos do membro inferior é muito raro. Em geral, as lesões se formam ao redor de um ponto determinado.

Carlos Machado - Começam a formar-se ao redor do ponto por onde o germe penetrou. Evidentemente, à medida que ele vai se multiplicando, o sistema de defesa tenta destrui-los todos, mas o organismo perde essa briga e a mancha vermelha se espalha.

Por isso, um dos sinais que se utilizam para diferenciar a erisipela de outras infecções das partes moles ou da pele é a existência de focos múltiplos ou o fato de a lesão atingir as duas pernas ou outras partes do corpo. A ocorrência de tais eventos sugere outra infecção que não a erisipela.

SINTOMAS

Drauzio – A bactéria penetra na pele, migra pelos vasos linfáticos, provoca uma reação inflamatória e surge uma mancha avermelhada com limites precisos que vai progressivamente crescendo. O que a pessoa sente a partir do momento em que se instala a doença até as fases mais avançadas?

Carlos Machado – Erisipela é uma infecção bacteriana normalmente ocasionada pelo estreptococo, raramente pelo estafilococo. Essas bactérias produzem muitas toxinas que são rapidamente absorvidas, porque a infecção atinge o interior dos vasos e provoca reações como tremores, mal-estar, náusea, vômitos, enjoo, febre alta. Esses sintomas podem instalar-se precocemente, antes mesmo de a erisipela alcançar grandes proporções. A sintomatologia geral faz parte do quadro e, às vezes, é útil para diferenciar clinicamente a erisipela de outras infecções.

Drauzio – Qual o primeiro sintoma: vermelhidão ou febre e mal-estar?

Carlos Machado – Em geral, tudo começa com um traumatismo muito pequeno. Pode ser uma picada de inseto, uma pequena erupção avermelhada ao redor do pé de atleta, um ferimento também pequeno, todos eles isentos de mal-estar ou qualquer outro sintoma. Os sintomas só se manifestarão se a pequena população bacteriana, que penetrou pelo ferimento da pele, tiver tempo e condições para multiplicar-se e produzir uma quantidade razoável de toxinas.

A erisipela não é um fenômeno imunológico. É um fenômeno tóxico que provoca os sintomas já descritos.

EVOLUÇÃO

Drauzio – A partir do momento em que começa a infecção local até surgirem sintomas como febre e prostração, quantos dias leva em média?

Carlos Machado – Em média, de três a sete dias, mas existem variações no quadro clínico. Em 80% dos casos, é possível determinar por onde o germe penetrou; nos restantes, não se consegue distinguir o local que serviu de porta de entrada.

Drauzio – Existe sempre uma porta de entrada?

Carlos Machado – Nos indivíduos imunossuprimidos, extremamente depauperados e desnutridos, existe a possibilidade de disseminação endógena. Por exemplo, em pacientes com câncer de cólon em fase avançada, pode acontecer de o germe penetrar pela mucosa intestinal e provocar um quadro de erisipela nos genitais. Esse quadro, porém, é raríssimo.

Drauzio – Por que a erisipela costuma acometer os membros inferiores?

Carlos Machado – A grande maioria das erisipelas ocorre nos membros inferiores e está associada às micoses interdigitais, aos pés de atleta (onicomicoses) e às micoses de unha. As fissuras que se formam nos vãos dos dedos dos pés são as portas de entrada campeãs para as bactérias que provocam a doença.

É evidente que nem todas as pessoas que têm pé de atleta vão desenvolver erisipela. Existem alguns outros fatores facilitadores para o aparecimento da doença.

FATORES DE RISCO

Drauzio – Quais são esses fatores facilitadores da erisipela?

Carlos Machado – Diabetes não compensado é, estourado, o principal fator, seguido da obesidade e da insuficiência venosa que normalmente se manifesta nos obesos. Em geral, também correm maior risco as pessoas com tendência a varizes, cardiopatas e nefropatas, que acordam com as pernas desinchadas, mas no final do dia apresentam pernas volumosas, duras por causa do líquido retido.

A estase dos membros inferiores favorece muito a instalação da erisipela porque, se a circulação dos pequenos vasos estiver comprometida, transforma-se num meio de cultura importante para a proliferação de bactérias.

Drauzio – Pessoas com varizes estão mais sujeitas à erisipela?

Carlos Machado – Estão mais sujeitas, especialmente quando as varizes estão associadas a úlceras. Nesses casos, além da circulação prejudicada, existe uma porta constantemente aberta para os germes penetrarem. Como consequência, essas pessoas estão mais sujeitasa desenvolver erisipela de repetição – que danificam os vasos linfáticos e condicionam um edema maior e  a entrar num círculo vicioso típico da doença: erisipela, insuficiência venosa com úlcera, obesidade, insuficiência cardíaca e renal, nova crise de erisipela.

Drauzio – Que outro grupo está mais sujeito a desenvolver erisipela?

Carlos Machado – Os imunossuprimidos submetidos a longos tratamentos ou com doenças crônicas muito debilitantes, em geral, têm erisipela nos membros inferiores.

Neles, existe sempre um fator predisponente a mais, por exemplo, diabetes, inchaço nas pernas ou ferimento que funcionou como porta de entrada para as bactérias.

PÉS DOS DIABÉTICOS

Drauzio – Diabetes tem sido citado, com frequência, como fator predisponente para a erisipela. Além da obesidade, que é um problema frequente entre eles, os portadores da doença costumam apresentar a neuropatia diabética. Em outras palavras, suas terminações nervosas vão ficando com dificuldade de transmitir estímulos e eles perdem parte da sensibilidade dos pés, o que os torna mais suscetíveis a ferimentos e infecções. Que cuidados especiais os diabéticos devem tomar com os pés? 

Carlos Machado – Todo o diabético, compensado ou não, deve cuidar muito bem dos pés. Os cuidados devem começar pela escolha do calçado. É preciso abrir mão do estilo e pensar no conforto. Sapatos de bico fino, salto alto, que comprimam de alguma forma os pés devem ser descartados, porque os portadores de diabetes perdem a sensibilidade nessa região. Calosidades chamadas de mal perfurante, que formam feridas de difícil cicatrização na planta do pé, são portas abertas para a erisipela.

Por isso, pessoa com diabetes precisa vigiar constantemente os pés. Se não consegue fazer isso sozinha, deve pedir ajuda. É sempre importante lembrar que diabéticos não sentem dor nessa região do corpo. Assim, pelo menos uma vez por semana, devem examinar entre os dedos para ver se não há sinais de micose e se nem de calosidades que possam transformar-se em úlceras difíceis de cicatrizar.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – Você recebe um paciente queixando-se de febre alta, dor de cabeça, astenia, dor numa região da perna. Você examina e encontra a mancha avermelhada com limites precisos, quente. Esses dados clínicos são suficientes para estabelecer o diagnóstico de erisipela?

Carlos Machado – A maior parte dos diagnósticos costuma ser clínico, mas nada em medicina é definitivo. Nas enfermarias, pode-se recorrer à biópsia, quando há dúvida. Só em 20% dos casos, porém, é possível recuperar o germe no local da lesão, porque existem poucas bactérias ali e o episódio está sempre mais correlacionado com a liberação de toxinas.

Drauzio – Na maioria das vezes, colhe-se o material, mas não encontramos bactérias no exame microscópico…

Carlos Machado – Em situações como a que você mencionou, um recurso que se usa em enfermaria é injetar 2cc de soro fisiológico na borda da erisipela e aspirar. Isso aumenta quase em 80% a possibilidade de obter o germe responsável pela infecção. Pode-se também realizar a biopsia e mandar fazer cultura, mas esses não são procedimentos de rotina. Só são realizados quando há grande dificuldade de diagnóstico, o que não acontece na maioria dos casos.

TRATAMENTO

Drauzio – Feito o diagnóstico, como se encaminha o tratamento?

Carlos Machado – Se o indivíduo for hígido e a erisipela simples e em estágio inicial, a prescrição de antibióticos por via oral, repouso e elevação do membro acometido creio que sejam medidas suficientes.

Drauzio –Quantos dias de antibiótico são necessários?

Carlos Machado – Na fase aguda, pelo menos duas semanas de antibiótico por via oral. Se não houver outro comemorativo complicador, esse esquema costuma ser suficiente. Caso contrário, estica-se um pouco mais o prazo.

Em geral, a resposta da penicilina ministrada por via intramuscular é mais rápida. No entanto, agora é um pouco difícil indicar esse tipo de tratamento, porque a injeção não pode mais ser aplicada nas farmácias, como era antigamente. Tem de ser aplicada em prontos-socorros ou hospitais.

Drauzio – Esquemas de cinco dias, uma semana, são desaconselháveis para o tratamento da erisipela?

Carlos Machado – São desaconselháveis, como provam as recidivas frequentes nesse esquema de tratamento.

Drauzio – Estabelecida a antibioticoterapia adequada, em quanto tempo costumam desaparecer os sintomas e a mancha vermelha começa a regredir?

Carlos Machado – Se o germe tiver a sensibilidade que se espera, não demorará muito. Em torno de três ou quatro dias, a febre baixa e há alívio da dor. Com uma semana de tratamento, o paciente já se sentirá bem melhor.

Todavia, dependendo da intensidade do edema, o quadro pode demorar até um mês para regredir. Por outro lado, a resposta na primeira crise costuma ser diferente daquela obtida nas erisipelas de repetição.

Infelizmente, existem casos mais complicados. Indivíduos com úlceras na perna, que mantêm o foco aberto, podem exigir manutenção do tratamento por tempo indeterminado, porque erisipelas de repetição correm o risco de transformar-se num problema grave de saúde.

CASOS ESPECIAIS

Drauzio – Gostaria que você abordasse o caso das mulheres mastectomizadas, que retiraram a mama e os gânglios debaixo do braço e ficam com edema no membro superior.

Carlos Machado – Tenho visto pouca erisipela pós-mastectomia. Acho que as técnicas cirúrgicas mais modernas têm colaborado para reduzir o número dos casos. No entanto, indivíduos que fazem pontes de safena podem ficar com edema residual na perna de onde foi retirada a veia, edema que compromete a circulação linfática e transforma-se num fator predisponente para a erisipela, desde que o tratamento não seja bem conduzido.

Drauzio – O que significa conduzir bem esses edemas?

Carlos Machado – Fisioterapia e compressão ajudam muito. Por isso, o uso de meias elásticas é fundamental para o tratamento. Protocolo realizado na Faculdade de Medicina do ABC mostrou que as benzopironas são medicamentos úteis, porque não são agressivos e diminuem a pressão oncótica do tecido intersticial.

Drauzio – Como agem esses medicamentos?

Carlos Machado – As benzopironas estimulam os macrófagos, células existentes na pele que têm a capacidade de digerir proteínas, pois esses edemas são provocados por macromoléculas que os vasos linfáticos deveriam absorver e não o fazem. Quando estão obstruídos, como acontece na safenectomia ou na cirurgia de mama com remoção dos gânglios, cabe aos macrófagos desempenhar essa função, ou seja, comer a proteína que está atraindo o líquido para fora dos vasos.

Felizmente, hoje podemos contar com as benzopironas, substâncias que estimulam os macrófagos, fazendo diminuir a atração do líquido pela pele, o que se traduz em menos inchaço. Trata-se de uma medicação segura, com pouquíssimos efeitos colaterais, extremamente útil para os indivíduos que perderam os vasos linfáticos. Já que não existe possibilidade de repor essa perda, os pacientes precisam de fisioterapia, compressão do membro e de medicamentos para controlar a pressão oncótica.

COMPLICAÇÕES GRAVES

Drauzio – Em que casos o antibiótico deve ser mantido por mais tempo?

Carlos Machado – Isso depende da análise global da situação do paciente. Se for a segunda vez que a doença se manifesta, mas o paciente é hígido, é possível que não tenha tratado adequadamente uma micose na planta dos pés ou nos vãos dos dedos. Às vezes, o uso de talco antimicótico basta para resolver o problema das recidivas.

No entanto, quando o paciente é obeso, com úlceras, hipertenso, cardiopata descompensado, tem diabetes e há dificuldade de controlá-lo clinicamente, temos que recorrer à manutenção do tratamento por mais tempo, porque erisipelas de repetição vão se tornando cada vez mais perigosas e o risco de desenvolver erisipela bolhosa aumenta.

Drauzio – O que é a erisipela bolhosa?

Carlos Machado – É um tipo mais grave de erisipela, mais profundo. Normalmente, a erisipela é superficial e cresce horizontalmente. Às vezes, porém, pode crescer em profundidade e afetar a gordura e o músculo, constituindo casos bem mais graves, com toxemia severa. O paciente fica largado na cama.

 Em geral, a erisipela bolhosa acomete pacientes imunossuprimidos, com câncer avançado, HIV-positivos, diabéticos descompensados, e pode evoluir para exposição ou destruição do músculo.

Existem, ainda, a fasceíte necrosante, uma forma grave da doença que destrói o músculo, e a gangrena de Fournier, descrita há muitos anos, que pode destruir os genitais.

Erisipela é uma infecção que bem controlada evolui bem. Caso contrário, pode ter graves consequências.