Entrevista

Cardiologia II – Doenças do coração

Adib Domingos Jatene é médico cardiologista, cirurgião torácico. Criador de uma técnica cirúrgica que leva seu nome para o tratamento em recém-nascidos e do primeiro coração-pulmão artificial do HC de São Paulo, na área da Bioengenharia esteve diretamente ligado ao desenvolvimento de aparelhos como os oxigenadores e a válvula de disco basculante. Respeitado internacionalmente, foi duas vezes ministro da Saúde do Brasil.

Os primeiros anatomistas gregos, quando dissecavam artérias e veias, verificaram que estas ficavam cheias de sangue e aquelas, vazias. Imaginaram, então, que as artérias fossem condutos, ou seja, parte de um encanamento destinado a conduzir o ar para dentro do organismo.

Hoje se sabe que as artérias ficam vazias no cadáver, porque a última batida do coração faz o sangue sair das artérias, ir para as veias e congestionar o fígado. Sabe-se também que o coração é uma bomba que impulsiona sangue arterial, isto é, o sangue oxigenado para o corpo inteiro e manda o sangue venoso carregado de gás carbônico para ser oxigenado nos pulmões e redistribuído pelo organismo.

Nesse mecanismo, as estruturas anatômicas que compõem o coração podem sofrer uma série de alterações que caracterizam as doenças cardíacas.

COMPONENTES DO CORAÇÃO

Drauzio – Quais as principais características fisiológicas do coração?

Adib Jatene – Costumo dividir didaticamente o coração em cinco componentes. O primeiro é o componente muscular, ou seja, a parte que contrai e descontrai e o segundo, o componente valvar composto por quatro válvulas, duas atrioventriculares e duas arteriais, que separam as várias cavidades cardíacas e fazem com que a contração do músculo tenha consequência e o sangue circule.

O terceiro é um sistema automático de condução que gera e conduz o estímulo e que é sensível à mudança de temperatura e de concentração de gás carbônico no sangue, ao esforço físico, etc. Esse componente controla o ritmo cardíaco.

O quarto é o sistema de nutrição, constituído pelas artérias coronárias e o quinto, o sistema nervoso formado por mais ou menos 40 milhões de células situadas principalmente na entrada das veias pulmonares e das veias cavas. Costumo dizer que esse sistema faz o ajuste fino para que o lado direito do coração (que manda sangue para o pulmão) e o lado esquerdo (que recebe sangue do pulmão e manda para o corpo inteiro) tenham exatamente o mesmo débito, pois um desequilíbrio nessa vazão encharcaria o pulmão. Essa é uma das razões pela qual o cardíaco sente falta de ar quando faz esforço.

Esses cinco componentes podem estar comprometidos separada ou conjuntamente, quer dizer, a pessoa pode ter doença no músculo, nas válvulas, nas artérias coronárias, no sistema de condução ou no sistema nervoso, como acontece na doença de Chagas, ou pode apresentar associações desses comprometimentos.

Drauzio – Como esses cinco componentes podem desarticular-se?

Adib Jatene – Como não temos reserva de gás, precisamos fazer o sangue passar pelo pulmão para eliminar gás carbônico e absorver oxigênio. A natureza organizou esse processo da seguinte maneira: o lado direito do coração recebe sangue do corpo inteiro e joga-o no pulmão; o lado esquerdo recebe sangue do pulmão e envia-o para o corpo todo. Um lado é separado do outro por septos, só que o direito trabalha com pressão mais baixa e o esquerdo, com pressão mais alta, já que atua contra uma resistência periférica, haja vista que a pressão que precisa fazer na aorta é quatro vezes maior do que a que o lado direito faz para jogar o sangue no pulmão.

A propósito, vale salientar que hipertensão não é uma doença cardíaca. É uma doença da resistência periférica que obriga o sistema hidráulico a trabalhar numa pressão mais alta.

DOENÇAS CONGÊNITAS DO CORAÇÃO

Drauzio – Em que consistem as doenças congênitas do coração?

Adib Jatene – No útero materno, o pulmão da criança não funciona. Nessa fase, para desenvolver as cavidades esquerdas do coração existem duas comunicações principais: a comunicação interatrial entre o lado direito e esquerdo e o canal arterial entre a aorta e a artéria pulmonar. Quando a criança nasce e respira, o mecanismo de válvula no septo atrial fecha a comunicação interatrial, porque a pressão do átrio esquerdo fica maior. O pulmão começa a funcionar e o canal arterial entra em espasmo, também se fecha e separa os dois lados do coração.

As doenças congênitas são defeitos que ocorrem na vida intrauterina. A criança pode nascer, por exemplo, com comunicação interatrial ou intraventricular, com falta de uma ou mais válvulas ou com um lado do coração hipodesenvolvido. São as chamadas cardiopatias congênitas que, muitas vezes, se exteriorizam no nascimento e que hoje podem ser detectadas ainda no útero da mãe pela ecocardiografia fetal.

Alguns defeitos – e isso as famílias não conseguem entender – não dão demonstrações que permitam o diagnóstico na primeira ou segunda semana de vida. A criança sai bem da maternidade e um mês depois é diagnosticada uma comunicação interventricular. Outras vezes, nasce roxa, cianótica, sinal de que a quantidade necessária de sangue não está sendo oxigenada no pulmão e vai diretamente para a aorta.

Essas doenças representam subespecialidades – a cardiologia pediátrica e a cirurgia cardíaca pediátrica – e há profissionais que só tratam dessas deformidades.

Existe ainda um grupo de pessoas que nasce com o coração normal, isto é, com quatro cavidades, quatro válvulas, aorta saindo do ventrículo esquerdo, a artéria pulmonar saindo do ventrículo direito e lançando sangue no pulmão. São pessoas que adquirem uma doença ao longo da vida como a febre reumática causada por amidalite, uma infecção estreptocócica que compromete as válvulas e traz consequências para a circulação, com estase do pulmão.

 Drauzio – Muitas mães não gostam de dar antibióticos para as crianças com amidalite, apesar de poderem desenvolver problemas valvulares sérios. Como o senhor orienta esses casos?

Adib Jatene – Claro que essas crianças devem ser medicadas. Felizmente, o surgimento da penicilina mudou as características da doença reumática. Na década de 1950, o número de lesões valvares por febre reumática era alto no mundo inteiro. Depois do aparecimento da penicilina, houve queda na incidência dessa patologia em lugares como a Europa e os Estados Unidos, mas na África continua elevadíssima.

DOENÇAS NAS ARTÉRIAS DO CORAÇÃO

Drauzio – Como se desenvolvem as doenças coronarianas?

Adib Jatene – A lesão nas artérias coronárias, a aterosclerose coronariana, transformou-se na epidemia do século XX. Se a obstrução chegar ao ponto de fechar a artéria, a área do músculo cardíaco que dela depende, sem circulação, pode  necrosar e morrer. É o infarto do miocárdio.

A aterosclerose pode vir acompanhada de alguns sintomas. Durante a atividade física, o indivíduo pode sentir desconforto, compressão precordial, dor que se irradia para o queixo, ombro e braço. Cessando o esforço, a dor também cessa. É a angina do peito que constitui um dado importante para diagnóstico da doença do coração.

Muita gente acha que dor no peito é sempre sinal de problemas cardíacos. Para estabelecer a diferença, costumo perguntar se a dor dura minutos, segundos ou horas. Se dura segundos, certamente não é dor cardíaca. É nevralgia intercostal. Se dura horas, é problema da coluna ou da parede. A dor cardíaca dura minutos, tem relação com esforço e emoção e cessa quando eles terminam. Essa sintomatologia exige avaliação urgente e por meio da coronariografia é possível identificar o tipo de lesão nas artérias e como ela se comporta.

A diferença fundamental entre a doença congênita valvar, as arritmias e a doença das coronárias é que esta, muitas vezes, não causa sintomas e o indivíduo é surpreendido por infarto ou morte súbita. Não é raro ele fazer teste de esforço com resultado normal e, alguns dias depois, manifestar um episódio agudo. Por isso, é sempre importante valorizar os sintomas quando existirem e estar atento aos fatores de risco.

Drauzio – Quais são os principais fatores de risco?

Adib Jatene – Em primeiro lugar, vem a herança genética, que não pode ser mudada. Se pai, mãe, irmãos, tios ou outros parentes tiveram doença coronária explícita, sofreram infartos ou foram operados do coração, a pessoa precisa ser avaliada com todo o cuidado. Sempre chamo a atenção dos filhos dos doentes que opero. Digo-lhes que têm risco genético para a doença, o que não significa que obrigatoriamente irão desenvolvê-la.

Outro fator de risco é a hipertensão, porque compromete as artérias e pode gerar obstruções que interferem no funcionamento cardíaco. Em terceiro lugar, vem o fumo, um fator também envolvido numa série de doenças como câncer de pulmão, de bexiga, de laringe, assim como em doenças das artérias coronárias e cerebrais.

Em quarto lugar está a hipercolesterolemia, isto é, os níveis elevados de gordura no sangue geralmente associados à ingestão inadequada de alimentos.

Drauzio – Por isso quem tem hipertensão não pode suspender o uso dos remédios?

Adib Jatene – Hipertensos têm de tomar remédio sempre. O grande problema é que a hipertensão não dá sintomas, mas o tratamento traz consigo efeitos colaterais, alguns sobre a libido. Daí, o individuo pensa – eu não sentia nada e agora, com o tratamento, estou sentindo – e abandona os medicamentos, expondo-se a um risco enorme, porque a hipertensão está associada aos acidentes vasculares cerebrais e à dissecção da aorta, doenças graves que podem ocorrer se a pressão for mantida elevada por muito tempo.

Drauzio – O que é dissecção da aorta?

Adib Jatene – A aorta, artéria principal do coração, é constituída por uma camada externa, uma média e uma íntima que reveste a parte mais interna. Os hipertensos podem sofrer descolamento entre a camada média e a íntima. Como a parede da artéria perde a resistência, forma-se um aneurisma dissecante. Em outras palavras: a dissecção da aorta é a ruptura da camada íntima que faz o sangue entrar num caminho delaminado entre as paredes da artéria, o que gera uma dilatação com consequências muito sérias.

Drauzio – Qual o peso da dieta no risco dos problemas cardíacos?

Adib Jatene – Nós ingerimos hidrato de carbono, gorduras e proteínas. A proteína é usada na reconstrução das células orgânicas. Por exemplo, os glóbulos vermelhos do sangue não duram mais do que quatro semanas, a pele perde células continuamente e precisa ser reconstruída. Por isso, pessoas privadas de alimentação proteica geralmente sofrem um processo degenerativo do organismo. Prova disso é o que aconteceu com as pessoas nos campos de concentração.

O hidrato de carbono não utilizado como energético transforma-se em gordura que se acumula em vários locais do corpo, inclusive no interior das artérias. Por isso, a dieta precisa ser equilibrada. As pessoas podem comer de tudo desde que em quantidade moderada. À medida que os anos passam, porém, geralmente comem mais, embora necessitem de menos alimentos, e engordam. Na maior parte das vezes, a dislipidemia (taxa anormal de gordura no sangue) está associada ao excesso de ingestão e não a distúrbios metabólicos.

Drauzio – Qual a importância da atividade física na prevenção dos problemas cardíacos?

Adib Jatene – O exercício físico é absolutamente fundamental, mas é comum, depois de certa idade, as pessoas levarem vida sedentária. O sujeito para o carro na garage do edifício e acha que estacionou longe quando caminha 50 metros. Não se exercitando, perde um mecanismo de proteção. Diferente da máquina mecânica que desgasta com o uso, a máquina humana quanto mais usada for, mais se regenera. Pessoas que mantêm a atividade física chegam aos 70, 80 anos absolutamente hígidas e sem nenhum problema.

DIABETES E DOENÇAS DO CORAÇÃO

Drauzio – Qual o peso do diabetes nos problemas cardíacos?

Adib Jatene – Diabetes é um fator de risco importante que precisa ser controlado. Antes do advento da insulina, era um problema de difícil controle. Depois, com o aparecimento de drogas que substituem a insulina, principalmente no diabetes tipo II, a coisa simplificou mais ainda, e os aparelhos que medem o nível de açúcar em pequenas gotas de sangue também facilitam monitorar a doença.

O diabético precisa de muita disciplina, em especial, disciplina na alimentação. Deve respeitar horários e abster-se de certos alimentos. Atualmente, os endocrinologistas chamam a atenção para o nível de açúcar duas horas depois da refeição. Se ele se mantiver alto, é preciso ajustar a medicação.

Drauzio – Que diferença o senhor nota quando abre o coração de um indivíduo diabético e de um não diabético?

Adib Jatene – O problema do diabetes é a maneira como compromete as artérias. A aterosclerose compromete-as em suas porções proximais. O que quer dizer isso? A artéria coronária sai da aorta e vai irrigar o coração. A lesão proximal ocorre antes que o tronco da aorta se ramifique. Já o diabetes compromete suas porções distais, o que dificulta o tratamento cirúrgico, impedindo que muitos doentes sejam beneficiados por esse recurso ou pela hemodinâmica intervencionista. Entretanto, há diabéticos que não têm a lesão difusa distal. A lesão é proximal. Por isso, cada caso deve ser avaliado individualmente. A medicina curativa tem esse aspecto: é complicada e cara. Se a alta tecnologia aprimorou o diagnóstico, em compensação, encareceu o atendimento.

Drauzio – O conceito popular de que o infarto é fulminante em jovens e menos grave nas pessoas mais velhas é verdadeiro?

Adib Jatene – Isso é fácil de entender. Como se trata de uma doença degenerativa e progressiva, quanto mais cedo aparecer, mais grave será.

Drauzio – Quem não apresenta esses fatores de risco pode ficar tranquilo?

Adib Jatene – É importante dizer que a presença desses fatores de risco não significa que a pessoa vá ter necessariamente a doença coronariana, nem que aquela que não apresenta nenhum deles não terá a doença. Não conhecemos a causa da doença coronária. Só sabemos que alguns fatores aumentam sua incidência e que, controlando esses fatores, o risco é muito menor e a pessoa ganha tempo de vida.

DOENÇAS DO SISTEMA AUTOMÁTICO DE CONDUÇÃO

Drauzio – Que doenças são essas?

Adib Jatene – São as chamadas arritmias. O coração falha, não bate direito ou bate depressa demais. Há vários tipos de arritmias. As supraventriculares geradas nos átrios geralmente são mais benignas, por exemplo, e as ventriculares mais graves.

Dependendo do tipo, essas doenças não necessitam de tratamento. Atualmente, para as arritmias com consequências clínicas, existem medicamentos altamente eficientes e a possibilidade de eliminar os focos por cateterismo cardíaco ou de implantar marcapassos. Nas arritmias complexas, esses aparelhos identificam taquicardias capazes de causar fibrilação ventricular e morte súbita e deflagram um choque que corrige essa alteração e mantém o doente vivo. Hoje, milhares de pacientes têm desfibriladores automáticos implantados. O problema é que esses aparelhos custam caro o que dificulta um pouco o tratamento.

DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO DO MÚSCULO CARDÍACO

Drauzio – Como se pode atuar sobre as doenças do sistema nervoso cardíaco?

Adib Jatene – Nas doenças do sistema nervoso cardíaco, pouca coisa se pode fazer, porque ocorre a destruição de neurônios. O tratamento é apenas sintomático.

Drauzio – E sobre as doenças do músculo cardíaco?

Adib Jatene – A pessoa pode apresentar doenças no músculo cardíaco, como inflamação (miocardite) que gera cicatrizes (a doença de Chagas é a mais característica). Essas cicatrizes provocam sequelas como infarto ou aneurisma. Em muitos casos, a causa não é identificada. Trata-se da cardiopatia idiopática cujo tratamento medicamentoso evoluiu muito. Inibidores de enzimas, os betabloqueadores, são drogas que ajudam muito a manutenção desses doentes, principalmente quando tratados precocemente.

Drauzio –  Atualmente, essas doenças não representam o mesmo risco para as pessoas que têm problemas cardíacos, não é?

Adib Jatene - Esse conjunto enorme de doenças do coração pode ser beneficiado por tratamento medicamentoso, cirúrgico, ou por hemodinâmica intervencionista, fazendo angioplastias e colocando stents (endopróteses). O arsenal terapêutico cresceu extraordinariamente nas últimas décadas e trouxe aumento da sobrevida para quem desenvolve problemas cardíacos.