Entrevista

Tratamento do alcoolismo

Dr. Ronaldo Laranjeira é médico, coordenador da Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas na Escola Paulista de Medicina na Universidade Federal de São Paulo e com PhD em dependência química na Inglaterra.

Quando se fala em dependência química, a preocupação maior é com as drogas ilícitas, cocaína, maconha, crack, ecstasy, entre tantas outras. No entanto, o grande inimigo está camuflado sob o manto do socialmente aceitável. O álcool nem sequer é considerado uma droga que causa dependência física e psicológica por grande parte da sociedade. Sua venda é livre e ele integra a cultura atual ligada ao lazer e à sociabilidade. Uma reunião em casa de amigos, o happy hour depois de um dia estafante, a balada de sábado à noite, a paradinha no bar na saída do escritório não têm sentido sem a bebida alcoólica.

O efeito relaxante das doses iniciais, porém, desaparece com o aumento do consumo. Se o convívio com uma pessoa embriagada incomoda, isso não é nada diante dos males que o álcool pode causar e que não se restringem às doenças do fígado. A labilidade emocional que num instante transforma o alcoolista risonho num indivíduo violento é responsável não só pelo aumento da criminalidade, mas também pela desestruturação de muitas famílias.

Beber com moderação é possível, mas raros são os que reconhecem estar fazendo uso abusivo e nocivo do álcool. Muitos ainda não são dependentes, mas incorrem em riscos que deveriam e poderiam ser evitados. Não se pode esquecer de que a grande maioria dos acidentes de trânsito ocorre quando está no volante uma pessoa alcoolizada.

PADRÕES DE CONSUMO DE ÁLCOOL

Drauzio – É enorme o número de pessoas que bebe. Do ponto de vista médico quando se diz que uma pessoa é alcoólatra?

Ronaldo Laranjeira – É preciso estabelecer uma distinção entre três padrões de consumo de álcool. Há os que não têm problemas ao beber, os que fazem uso abusivo do álcool e os que são dependentes dessa substância. Hoje está mais ou menos estabelecido que a pessoa sem problemas, se for um homem saudável, pode beber o equivalente a dois ou três copos de vinho, ou dois copos de chope, ou uma dose pequena de destilado. Em se tratando de mulheres, as doses deverão ser um pouco menores, já que elas são mais sensíveis aos danos biológicos provocados pela bebida. Esse padrão de uso contido do álcool é o que a maioria das pessoas desenvolve.

Número substancial de pessoas, porém, faz uso nocivo do álcool, pois ocasional ou regularmente bebe acima das quantidades supracitadas. Se numa festa, a pessoa bebe cinco copos de cerveja ou três de uísque, está ingerindo mais do que seu organismo tolera em termos de intoxicação alcoólica.

É claro que do ponto de vista biológico beber regularmente três doses de uísque ou de pinga causa impacto biológico significativo como hipertensão arterial ou doenças gástricas e hepáticas relacionadas ao consumo de álcool. A pessoa pode não ser dependente, mas nem por isso deixa de lesar o organismo quando exagera na bebida.

No Brasil, 13% da população masculina adulta têm problemas com álcool e dois terços desses 13% abusam de seu uso. Bebem três doses de uísque – ou uma dose substancial que vale por três – e dizem: não sou alcoólatra porque só bebo isso e mais nada.

Drauzio – Você classificaria essas pessoas como alcoólatras?

Ronaldo Laranjeira – Não. Tecnicamente a Organização Mundial de Saúde considera que essas pessoas fazem uso nocivo do álcool, mas não chegam a ser dependentes, porque conseguem passar alguns dias sem beber, não bebem pela manhã nem sentem necessidade premente da bebida em outros momentos. Muitas adotam um padrão razoavelmente regular de consumo. Às vezes, só bebem nos finais de semana, por exemplo, mas bebem grandes quantidades o que não as preserva dos efeitos nocivos físicos e comportamentais do álcool.

No Brasil, esse padrão de uso está se tornando típico dos adolescentes. Mais expostos à cultura que valoriza e facilita o consumo de álcool do que os jovens de anos atrás, exageram nas doses nos finais de semana.  Estudos não deixam dúvida que esse aumento progressivo de consumo está diretamente relacionado com o crescimento do número de acidentes de trânsito ou domésticos e de casos de violência.

O uso nocivo do álcool sempre envolve risco: risco físico para a saúde e risco comportamental para o ambiente. Uma sociedade complexa como a nossa não está aparelhada para proteger o indivíduo intoxicado. Inúmeras pesquisas a respeito do assunto deixam claro o grande custo social do uso nocivo do álcool.

Vivemos numa cultura que estimula e facilita o consumo de bebidas alcoólicas. Os anúncios publicitários passam a impressão de que álcool não faz mal. Muitos pais dizem – meu filho só bebe, não usa drogas – como se isso não representasse motivo para preocupações. Na realidade, se computarmos o número de acidentes e mortes causado por drogas, especialmente entre jovens, o do álcool dispara na frente de qualquer outra como o principal responsável.

MECANISMO BIOLÓGICO DA DEPENDÊNCIA

Drauzio – Quais são as pessoas que você classifica como alcoólatras?

Ronaldo Laranjeira – A pessoa torna-se alcoólatra à medida que prolonga e repete o uso nocivo do álcool e surgem as ressacas de repetição. O que é a ressaca? De alguma forma, é a resposta do cérebro a uma dose excessiva de álcool.

Existem dois componentes da ressaca. Um é o componente tóxico do álcool. Um vinho de baixa qualidade provoca pior ressaca porque contém mais impurezas, mais metanol, mais chumbo. O outro componente é a ação farmacológica do álcool no cérebro. O álcool é um depressor do sistema nervoso central e o cérebro responde com o efeito rebote se exposto a quantidades maiores dessa substância. Ao contrário do efeito relaxante e agradável das doses iniciais, a pessoa acorda no dia seguinte à bebedeira mais excitada, irritadiça, inquieta e ansiosa, mas se sente melhor se começa a beber mais cedo, porque alivia os sintomas da crise de abstinência. As ressacas de repetição fazem parte dessa síndrome e são uma forma de o corpo demonstrar que se ressente da falta do álcool.

Dessa fase em diante, a pessoa bebe não mais porque seja agradável nem socialmente oportuno, mas para atenuar o desconforto provocado pelo próprio álcool. Esse é mais ou menos o mecanismo biológico da dependência de álcool. Quando o quadro se agrava, as pessoas já despertam com tremores, suando, muito irritadas e tensas. Bebem pela manhã para se sentirem mais calmas e continuam bebendo durante todo o dia para aliviar os sintomas de abstinência.

Drauzio – Os sintomas de abstinência vão ficando cada vez mais frequentes e intensos?

Ronaldo Laranjeira – Vão ficando, e a pessoa tem de usar a própria substância com que se intoxicou para aliviar os sintomas. É nisso que se constitui basicamente o mecanismo da dependência.

Drauzio – Às vezes, as pessoas dizem: hoje não estou bom para beber ou hoje estou ótimo para beber. O que explica essa sensação diferente de um dia para o outro?

Ronaldo Laranjeira – Acho que o álcool é uma droga que produz tantos efeitos que, às vezes, por uma série de problemas físicos, a pessoa pode não se sentir disposta para beber. No entanto, para a grande maioria que se encontra no processo de uso nocivo ou de dependência não existem dias mais ou menos confortáveis em relação ao álcool, porque a necessidade de beber sempre fala mais alto. É isso que evidencia melhor a transição entre uso nocivo e dependência. Quanto mais dependente a pessoa for, maior a necessidade e menos dias ruins para beber.

Drauzio – Na verdade, vai ter dia ruim para ficar sem beber…

Ronaldo Laranjeira – Os dias serão ruins se o dependente não beber. O tremor e a irritação aumentam e ele não consegue controlar-se nem funcionar direito. É um mecanismo parecido com o da dependência do cigarro que, de certo modo, é mais poderoso ainda. Os sintomas de abstinência são intensos, porque o cérebro reclama da falta de nicotina. No caso dos alcoolistas, reclama da falta de álcool.

RESSACA

Drauzio – Por que a ressaca não é sempre igual? Às vezes, é mais intensa embora a pessoa tenha bebido proporcionalmente menos.

Ronaldo Laranjeira – A intensidade da ressaca depende, em parte, da qualidade da bebida. Dependendo da quantidade ingerida, em geral o bom uísque escocês e o melhor vinho francês provocam ressacas mais leves, mais relacionadas ao efeito farmacológico do álcool.

Já misturar bebidas – vinho, cerveja, destilados, licor de ovos, seja lá o que for – provoca ressacas muito piores, porque além do álcool etílico foram ingeridos vários outros componentes tóxicos dessas bebidas.

Resumindo, dois fatores influem na intensidade da ressaca: qualidade e composição da bebida e quantidade de álcool ingerida.

Drauzio – Quer dizer que a crença de que misturar bebida não é bom tem certo fundamento?

Ronaldo Laranjeira – Tem muito fundamento. Misturar bebidas significa ingerir outros componentes nocivos além do álcool etílico.

CULTURA FAMILIAR E PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA

Drauzio – Certas famílias têm uma concentração maior de pessoas com problemas relativos ao uso de álcool. Há fatores genéticos envolvidos com o alcoolismo?

Ronaldo Laranjeira – Para analisar histórias familiares de pessoas envolvidas com álcool, é preciso fazer distinção entre cultura da família em relação ao uso dessa substância e aspectos genéticos. Por exemplo, em determinadas famílias existem mais médicos ou advogados e não se pode falar em força da genética na escolha dessas profissões. Trata-se, sem dúvida, de um componente ambiental transmitido de geração para geração que vai influenciar as escolhas pessoais.

No meu ponto de vista, esse componente familiar é o argumento mais poderoso para explicar por que se repetem casos de problemas com álcool em certos grupos familiares que valorizam e facilitam o uso do álcool. Em relação aos homens, beber significa uma espécie de rito de passagem para a vida adulta e sinal de masculinidade.

Há também evidências muito firmes de que, numa mesma família, existe uma vulnerabilidade biológica ao álcool em alguns membros que se sentem muito bem quando bebem. Esse lado reforçador do álcool é poderoso especialmente se o indivíduo estiver inserido numa cultura que valoriza o seu uso. A tendência, nesse caso, principalmente dos homens, é repetir esse comportamento e, geração após geração, o consumo de álcool será um problema para eles. Ao contrário, no entanto, existem famílias em que pesam mais as reações tóxicas que o álcool produz. É o que acontece com certas famílias de japoneses que apresentam deficiência de uma enzima, que leva à produção de acetaldeído, uma substância responsável por intenso mal-estar mesmo quando as doses ingeridas forem pequenas. Essas estão biologicamente protegidas porque naturalmente são desestimuladas para repetir o consumo.

PERFIL DE PERSONALIDADE DOS ALCOÓLICOS

Drauzio – Além desses fatores familiares genético-comportamentais, que tipo de personalidade aumenta o risco de uma pessoa desenvolver alcoolismo?

Ronaldo Laranjeira – Muito já se escreveu sobre o perfil de personalidade associado ao uso de álcool. Nas décadas de 1950 e 1960, pensava-se que existiria um tipo de personalidade que favoreceria o alcoolismo. As pesquisas não confirmaram essa suposição e estudo recente que acompanhou pacientes alcoólatras durante 60 anos não possibilitou determinar um perfil de personalidade característico dessas pessoas.

No entanto, alguns traços de personalidade são fatores de risco para a dependência de álcool. A impulsividade e irritação que marcam o jeito de ser de determinadas pessoas ou a timidez e o isolamento social de outras são características que facilitam o consumo de álcool, uma vez que ele pode ser utilizado par atenuar essas dificuldades. A tendência do sujeito impulsivo que se beneficia do efeito relaxante do álcool é, sem dúvida, repetir o consumo. O indivíduo mais tímido, mais isolado socialmente, que descobre no álcool um instrumento para melhorar sua performance social, vai valer-se dele em várias ocasiões.

OPÇÕES DE TRATAMENTO

Drauzio – Sob o ponto de vista comportamental, que recursos de tratamento existem para as pessoas dependentes de álcool, que não conseguem passar um dia sem beber?

Ronaldo Laranjeira – Antes de se iniciar o tratamento da dependência química do álcool é indispensável fazer uma avaliação clínica apurada para avaliar qual o tipo de tratamento adequado para cada caso. A população de dependentes de álcool é bastante heterogênea. Um alcoólico só é igual ao outro se olhado à distância. O sofrimento é sempre diferente.

Logo de cara, deve-se avaliar se além da dependência química existe uma co-morbidade psiquiátrica, principalmente depressão e ansiedade. A associação desses transtornos com álcool é muito comum e demanda tratamento especifico.

Esse diagnóstico é importante para resolver a maior parte dos problemas e melhorar o desconforto que provocam. É comum instalarem-se quadros de depressão e ansiedade a partir da terceira década de vida e existe uma relação significativa entre uso de álcool e esses transtornos psiquiátricos. Em vista disso, tratar só do alcoolismo e esquecer a depressão de nada adianta, porque ela é um mecanismo poderoso que induz as recaídas.

Por incrível que pareça, o fato de a pessoa ter as duas doenças melhora o prognóstico, se elas forem identificadas e o paciente receber tratamento efetivo para cada uma delas. Controladas a depressão e a ansiedade, o fator de risco que estaria perpetuando a dependência do álcool desaparece e a evolução do quadro é muito melhor.

Para as pessoas sem transtornos psiquiátricos, mas dependentes de álcool, existem inúmeras opções de tratamento. No Brasil, porém, há escassez de oferta. Na realidade, na linha de frente, destacam-se os Alcoólicos Anônimos, grupo de autoajuda que existe em mais de 50 países e há mais de 80 anos, com larga experiência no atendimento de dependentes de álcool. Eles oferecem um tratamento bom e barato alicerçado na generosidade de voluntários que se predispõem a ajudar o próximo a vencer um problema que de certa forma também é deles. É um trabalho maravilhoso, absolutamente fundamental na área do alcoolismo. Os AA são o sal da terra no sentido de facilitar o acesso e a adesão ao tratamento sem levar em conta cor, origem, sexo, nem condição socioeconômica. Quem se adapta aos grupos de autoajuda, deve procurar e permanecer nos grupos do AA.

No entanto, por vários motivos, um contingente significativo de pessoas não se adapta à cultura do grupo ou porque elas são portadoras de comorbidade psiquiátrica, ou porque não se entrosam com os demais participantes. Para essas pessoas, seria necessário oferecer opções de tratamento que incluiriam terapias de grupo e individuais, mas nem sempre isso é possível.

Atualmente, evoluíram muito as terapias psicológicas e a tendência é enfocá-las no comportamento ligado ao beber. Terapeuta e bebedor, juntos, devem identificar quais os fatores de risco para a ingestão de álcool. É muito comum a pessoa pertencer a um círculo de amizades que perpetua o hábito de beber. Nesse caso, ela deve reinventar um esquema ou estilo de vida do qual a bebida não faça parte e buscar fontes de apoio que o ajudem a não beber. De certo modo é isso que fazem os Alcoólicos Anônimos. Ao se filiar ao grupo, o dependente que passava horas e horas nos bares passa a conviver com uma rede social de pessoas abstinentes e essa diferença é fundamental para o controle da doença.

Drauzio – Realmente ajuda muito estar perto de gente que não bebe.

Ronaldo Laranjeira – Essa rede social protetora é muito importante nos AA como em qualquer outro sistema de tratamento. Ajuda muito ter amigos para os quais se possa telefonar sábado à noite e marcar um programa que não envolva álcool. Por isso, a orientação é sempre buscar relacionamentos sociais com não-bebedores e desenvolver formas de lazer distantes da cultura do bar.

O propósito da terapia individual é fundamentalmente prevenir a recaída que caracteriza a maior parte dos casos de dependência. Identificar fatores de risco e desenvolver estratégias de comportamento para não recair é uma linha de conduta importante no tratamento psicológico do alcoolismo.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Drauzio – No passado, o único tratamento farmacológico do alcoolismo era constituído pelo célebre Antabuse, um remédio que as mulheres punham na comida dos maridos e que provocava uma reação terrível quando eles bebiam. Muitos achavam que a bebida estava lhes fazendo mal e paravam de beber. Esse tratamento ainda aceito ou é considerado um método pré-histórico?

Ronaldo Laranjeira – O Dissulfiran, que é o componente do Antabuse, continua com a aprovação do FDA e ainda é usado se a pessoa estiver de acordo em receber esse tipo de medicamento. É um remédio bom e barato para o tratamento do alcoolismo. Quando o paciente concorda com o uso do Dissulfiran e entende seu mecanismo de funcionamento, ele serve como breque psicológico diante da bebida. De fato, antigamente, as mulheres colocavam esse remédio na comida dos maridos sem seu conhecimento, mas o mais comum era eles deixarem de comer em casa e continuarem bebendo no bar.

Hoje existem novos medicamentos que diminuem a vontade de beber. Pode parecer estranho, mas é exatamente isso que fazem. Eles agem sobre a ação do álcool no  cérebro e não só diminuem a vontade de beber como diminuem os efeitos agradáveis do álcool.

Drauzio – Eles intensificam também os efeitos desagradáveis?

Ronaldo Laranjeira – Não chegam a provocar efeitos desagradáveis, mas interferem no efeito reforçador do álcool. Mais de 15 estudos atestaram o efeito do Naltrexone (nome da substância química desse remédio). Sob o efeito desse medicamento, as pessoas sentem menos os efeitos agradáveis da bebida e perdem a vontade de continuar bebendo.

Drauzio – É uma droga fácil de administrar? Provoca efeitos colaterais desagradáveis?

Ronaldo Laranjeira – Na verdade, o Naltrexone é uma das drogas mais seguras em psiquiatria. O paciente toma um comprimido de 50mg por dia e quase não há efeitos colaterais. No começo do tratamento, ele pode sentir um pouco de náusea que desaparece em poucos dias. Seu efeito sobre a vontade de beber não é absoluto, mas no mínimo dobra a chance de a pessoa permanecer abstinente ao longo de semanas ou, na pior das hipóteses, a beber menos. O Naltrexone não representa a cura para o alcoolismo, mas melhora muito a evolução do quadro.

Drauzio – Mas é importante que o dependente queira tomar o remédio para o tratamento ter sucesso.

Ronaldo Laranjeira – Esse é o grande problema: a adesão ao tratamento. É preciso convencer o paciente a tomar o remédio por vários meses ininterruptamente.  A irregularidade no uso da medicação prejudica os resultados e desestimula o paciente. Há pessoas que tomam o remédio um dia ou dois, param porque beberam ou vão beber e depois voltam a tomar a medicação, o que prejudica seriamente o tratamento.

Drauzio – Além do Naltrexone existem outros medicamentos que ajudam a tratar do alcoolismo?

Ronaldo Laranjeira – Existe o Acamprosato, muito utilizado na Europa e que possivelmente será aprovado pelo FDA. Ele diminui também a vontade de beber. Sua ação farmacológica é um pouco distinta e mais prolongada do que a do Naltrexone.

Recentemente, foi publicado um estudo sobre um medicamento anticonvulsivante chamado Topimarato, utilizado em outros quadros psiquiátricos que parece diminuir também a vontade de beber e aumentar os períodos de abstinência por semanas.

Esses quatro medicamentos – Dissulfiram, Naltrexone, Acamprosato e Topiramato – são bons coadjuvantes nos tratamentos do alcoolismo, pois ajudam no processo de abstinência e na prevenção das recaídas.