Dependência Química

Cocaína e crack

Ronaldo Laranjeira é médico psiquiatra, coordenador do programa de pesquisas em álcool e outras drogas da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo.

Cocaína e crack são drogas psicoativas que provocam alterações cerebrais muito importantes. Aspirada, fumada ou injetada na veia, a cocaína se distribui pelo corpo e age em todo o organismo, mas sua ação no cérebro é responsável pelo efeito que provoca dependência.

Para entender o processo, vale lembrar que, no cérebro, há cem bilhões de neurônios, células características do sistema nervoso que possuem um corpo central e inúmeros prolongamentos ramificados, os dendritos. É através deles que o estímulo é conduzido de um para outro neurônio. Os dendritos não se ligam, porém, como os fios elétricos. Entre eles existe um pequeno espaço livre chamado sinapse (Imagem 2) onde várias substâncias químicas são liberadas e absorvidas. Uma das mais importantes é a dopamina.

Quando surge o estímulo que dá prazer, por exemplo, a dopamina cai no interior da sinapse e, como a chave que entra numa fechadura, penetra nos receptores do neurônio seguinte e transmite a sensação de prazer. A dopamina que sobra na sinapse é reabsorvida pelos receptores da membrana do neurônio que emitiu o sinal e a sensação de prazer desaparece.

O que acontece quando a pessoa fuma, injeta ou cheira cocaína? A droga entope os receptores que reabsorvem a dopamina, deixando-a por mais tempo na sinapse e perpetuando a sensação de prazer.

AÇÂO DA COCAÌNA NO CÉREBRO

Drauzio – Na casa de Detenção, cheguei a ver rapazes de 25 anos com derrame cerebral depois de uma noitada de crack.

Ronaldo Laranjeira – As doenças cardiovasculares são realmente as maiores causas de mortalidade relacionadas à cocaína, uma das substâncias mais potentes para gerar prazer imediato, principalmente na forma de crack cuja ação é muito mais rápida e efetiva. É atrás desse prazer que o usuário está.

O padrão de uso dessa droga é quase  na forma de tudo ou nada: ou a pessoa fica dependente ou não se interessa por ela. Embora existam, é pequeno o número de usuários esporádicos, exatamente porque o efeito poderoso e reforçador do crack logo gera a dependência.

Drauzio – Qual o mecanismo cerebral que transforma a cocaína no interesse maior na vida das pessoas?

Ronaldo Laranjeira – Em nosso cérebro existe um sistema de recompensa que é o núcleo do prazer. Quando a pessoa come, dorme, tem relações sexuais – o repertório é muito grande – ativa esse sistema biológico. Ao longo de milhares e milhares de anos de evolução, ele foi desenvolvido como forma de preservar a espécie e o indivíduo. Por isso, a tendência é repetir os comportamentos que trazem prazer.

Drauzio – Na verdade, o cérebro acha que tudo o que dá prazer é bom para o organismo.

Ronaldo Laranjeira – De certa forma, é bom mesmo, pois resulta de um mecanismo protetor. Graças a ele, os homens aprenderam a comer, a ter relações sexuais, a abrigar-se do frio. O problema é que as drogas, especificamente a cocaína, utilizam esse mecanismo biológico e deturpam a fonte natural do prazer, fazendo com que a pessoa repita seu uso não se importando com o que lhe possa acontecer.

A tendência do usuário de cocaína, mais do que o das outras drogas, é negligenciar todas as outras fontes de prazer. Às vezes, ele para de comer, de ter relações sexuais, de trabalhar. Hoje se considera a dependência de maneira geral, e particularmente a de cocaína, uma doença cerebral, uma vez que o dependente usa a droga de forma deletéria para o cérebro.

Drauzio – No cérebro, quais são os circuitos fundamentais da ação da cocaína?

Ronaldo Laranjeira  – A cocaína age sobre três pontos: o tronco cerebral, o núcleo-acubens e sobre a região do córtex cerebral pré-frontal, a mais importante de todas.

A sensação de prazer tem conexão com o pensamento. Não é só uma sensação visceral, de prazer físico. É também um prazer cerebral. Por isso, o usuário de cocaína pensa que tem controle sobre a busca do prazer – “Não uso cocaína porque sou dependente; uso porque quero essa fonte de prazer”. Ele deturpa seu pensamento em função de uma necessidade mais primitiva, ou seja, a busca do prazer rápido e imediato que a cocaína proporciona. Envolvido por esse processo incessante, desenvolve uma doença chamada dependência química. Muitos de seus comportamentos vão ser explicados pelo mecanismo biológico que perpetua o uso da droga, embora haja fatores sociais e de facilidade de oferta que também interferem.

O conhecimento desses fatos é importante para orientar as relações quer familiares quer de profissionais que lidam com os usuários de cocaína.

VIAS DE ADMNISTRAÇÃO DA COCAÍNA

Drauzio – Vamos falar sobre as três vias de administração da cocaína: a injetável na veia, a aspirada e a fumada na forma de crack.  

Ronaldo Laranjeira – Na primeira metade da década de 1980, era grande o número de usuários de cocaína por via endovenosa. A maioria acabou morrendo infectada pelo vírus HIV. Hoje, no Brasil, esse número é muito pequeno.

Drauzio – Atualmente, nas grandes prisões de São Paulo, esse padrão de uso desapareceu.

Ronaldo Laranjeira – Também é uma exceção encontrá-lo nas pessoas que procuram tratamento nos consultórios ou clínicas. O mais comum é a droga ser aspirada. O efeito é mais lento. No entanto, o seu uso frequente faz com que a absorção da droga seja prejudicada pela vasoconstrição nasal, uma vez que os vasos do nariz acabam sendo lesados.

Fumada na forma de crack é a via mais rápida, eficaz e poderosa de absorção, já que a superfície pulmonar é muito grande, mais ou menos do tamanho de um quadra de tênis, e a pessoa consegue inalar o quanto de fumaça quiser sem a limitação da área pequena da mucosa nasal.

Por isso, a capacidade de o crack produzir dependência é muito maior até do que a da cocaína aplicada por via endovenosa.  Isso explica por que os usuários de crack acabam deteriorando tão rapidamente, uma vez que não fazem mais nada na vida além de fumar a droga. Às vezes, os dependentes passam dois ou três dias fumando e só param quando não suportam mais fisicamente. Aí, comem ou dormem, mas logo depois entram no círculo de novo.

DURAÇÃO DO EFEITO

Drauzio – Meu primeiro contato com o crack foi através de um menino que dizia – “Eu fumei isso uma vez e fiquei horas curtindo o maior barato”. Depois acabei tendo longa experiência com o crack na Casa de Detenção, em São Paulo. Para minha surpresa, vi que seu efeito durava segundos. O dependente acende uma pedra atrás da outra. Por que na primeira vez o efeito é duradouro, leva horas para desaparecer e depois acaba num segundo?

Ronaldo Laranjeira – A pessoa vai ficando tolerante aos efeitos da cocaína, fenômeno que acontece com todas as drogas. Na primeira vez, como o cérebro não está acostumado, o impacto de prazer é mais imediato e tende a durar mais. Com o passar do tempo, porém, há uma readaptação cerebral ao estímulo constante da droga. O cérebro vai se acostumando e são necessárias doses cada vez maiores para produzir o efeito que passa muito depressa. Na verdade, o cérebro procura sempre manter certo equilíbrio. Ele tenta readaptar-se após a exposição à droga o que, com a repetição do uso, torna o efeito mais rápido e passageiro, contribuindo assim para manutenção da dependência e o aparecimento dos danos causados pela cocaína.

Vale salientar que existe o mito de que a cocaína é um estimulante cerebral, considerando seu efeito euforizante que faz a pessoa sentir-se mais poderosa. Na realidade, porém, o metabolismo do cérebro cai muito com seu uso, porque diminui a quantidade de oxigênio em zonas importantes. O cérebro do usuário de cocaína é embotado, muito pobre em termos de estímulos.

Atualmente, há recursos que permitem avaliar o funcionamento cerebral e deixam claro o enorme contraste existente entre o cérebro normal, rico e vivo que consome bastante glicose, por exemplo, e o do usuário de cocaína, que se mostra alterado substancial e principalmente nas regiões frontais, ou seja, nas regiões do pensamento, do controle dos estímulos e da impulsividade. Isso explica em parte o comportamento impetuoso dessas pessoas. Conhecer esse fato é importante para as famílias e para os clínicos, pois ajuda a entender por que elas não pensam muito, gastam dinheiro demais e muitas vezes se tornam violentas (parte da violência urbana está relacionada com o uso de cocaína). A pessoa que está “cheirada” e comete se envolve num crime é a que atira primeiro e por qualquer motivo, já que o funcionamento de seu cérebro está substancialmente alterado.

DESTRUIÇÃO DOS NEURÔNIOS

Drauzio – A cocaína destrói os neurônios?

Ronaldo Laranjeira – Com certeza. Fotografias cerebrais revelam que a diminuição do oxigênio, especialmente nas regiões frontais provocada pelo uso crônico da cocaína, produz alterações que não se recuperam mesmo depois de vários anos de abstinência.

Drauzio –Existe um limite de uso a partir do qual o usuário não recupera mais a função cerebral perdida?

Ronaldo Laranjeira – Antes da década de 1980, a cocaína praticamente não existia no Brasil. Portanto, até alguns anos atrás, era difícil encontrar pessoas que estivessem usando essa droga há vinte anos ou mais. Como isso é possível agora, pôde-se constatar que elas têm lesões cerebrais importantes. Memória, concentração, capacidade de elaborar pensamentos complexos, de ponderar são funções seriamente prejudicadas.

Uma forma de testar o cérebro de um usuário de cocaína é a simulação de um jogo, o gambling test. Estudos mostram que o dependente é muito mais impulsivo, busca o prazer imediato, não se articula para retardar as consequências de seu comportamento, deixando claro os danos que a droga causa nesse órgão.

PARANOIAS

Drauzio – Você poderia explicar como se estabelecem as paranoias associadas o uso de cocaína?

Ronaldo Laranjeira – Elas têm muito a ver com o sistema dopaminérgico. Doses maiores de dopamina provocam sintomas paranoides à semelhança do que ocorre com as anfetaminas, muito consumidas nos anos de 1950 para manter as pessoas acordadas. Pilotos de avião, por exemplo, que às vezes usavam essa droga para não dormir, tinham surtos psicóticos em pleno voo.

De forma marcante, a cocaína produz sensações persecutórias provocadas pelo fluxo muito rápido de dopamina no cérebro. O usuário se tranca no banheiro, imaginado que a polícia vai invadir o local e prendê-lo. É quase um quadro semelhante ao da esquizofrenia paranoide. Dura algumas horas, eventualmente poucos dias e depois tende a desaparecer, mas é sinal indiscutível de que houve uma mudança importante da química cerebral.

Drauzio – O que chama a atenção nesses casos é que a pessoa entra em paranoia e, passado o efeito da cocaína, diz – “Imagina, eu estou louco! A polícia não vai entrar aqui, está tudo fechado; aliás ninguém sabe sequer que estou aqui”. Aí, ele cheira de novo e tem a mesma sensação, tranca-se novamente no banheiro e tudo ocorre do mesmo modo outra vez.

Ronaldo Laranjeira – Na realidade, essa talvez seja a essência da dependência. Mesmo diante de consequências negativas, a pessoa não tem forças para mudar de comportamento, porque o lado prazeroso e reforçador é muito mais importante e forte.

Drauzio – Mas ele não sente prazer, ao contrário, entra em pânico nesse momento.

Ronaldo Laranjeira – É uma sensação imediata, às vezes fugaz, mas existe uma alteração no sistema de recompensa cerebral. Se não existisse, não seria possível explicar tal comportamento.

A consequência negativa de uma substância não impede que ela continue sendo usada, apesar de o efeito paranoide ocorrer quase imediatamente após o uso. Ou seja, a pessoa valoriza essa etapa de efeito rápido, mesmo que seja fugaz e apesar de saber que irá enfrentar reações complicadas.

Tive um paciente que se picava mais de 50 vezes até conseguir injetar a droga, mas dizia que a expectativa do prazer compensava, e muito, o desconforto das picadas. Esse é o aspecto mais impressionante dentro do componente biológico da dependência.

CARACTERÍSTICAS DA CRISE DE ABSTINÊNCIA

Drauzio – Ex-fumantes se queixam de que a vontade de fumar nunca passa. Usuários de cocaína que param de usar a droga não se referem a essa premência. Dizem que ficam bem sem ela, desde que não a vejam porque, se isso acontecer, enlouquecem. Cocaína não provoca uma crise de abstinência tão intensa quanto as outras drogas?

Ronaldo Laranjeira – Os sintomas de abstinência são peculiares a cada droga. O impacto do reflexo biológico da cocaína é diferente do da nicotina. O sintoma agudo da cocaína é o efeito que dá prazer imediato e a sensação de poder. Quando ele passa, o sintoma remoto da abstinência se caracteriza por diminuição desse prazer, um pouco de depressão e alienação.

Você se referiu a um aspecto importante da abstinência em sua pergunta. Estudos indicam que, quando o usuário vê cocaína, ou se encontra numa situação em que pode consegui-la, ou assiste a filmes que abordam o tema, várias regiões de seu cérebro quase que se iluminam, pois o impacto biológico é muito grande e aumenta a vontade de consumir a droga.

Isso tem implicação no tratamento. O cérebro de pessoas que se tornaram dependentes e estão tentando recuperar-se, reage de modo distinto diante da possibilidade de usar cocaína. Algumas ficam internadas seis meses em uma clínica e voltam para casa. A perspectiva de ter acesso à droga ou de encontrar um amigo que a consuma provoca uma reação biológica, um impacto cerebral diferente. Isso já foi demonstrado pelo PET Scan (um exame para analisar a atividade dos vários centros cerebrais) e essas pessoas precisam estar preparadas para enfrentar a inevitável vontade de usar cocaína, caso se vejam diante dessa possibilidade no futuro.

Drauzio – Aplicando o PET Scan é possível fazer o mapeamento do cérebro?

Ronaldo Laranjeira – Trata-se de técnicas que fazem não só uma fotografia simples do cérebro, mas uma fotografia que deixa ver seu funcionamento diante do estímulo visual da cocaína, já que algumas regiões se acendem como se ali houvesse uma luz vermelha e simultaneamente ocorre um pico de vontade para usar a droga.

Drauzio – É por isso que a medicina classifica a dependência química de modo geral como doença?

Ronaldo Laranjeira – Atualmente a tendência é classificar a dependência como uma doença do cérebro. Embora seja uma doença multifatorial, existe um componente cerebral muito importante para ser abordado durante o tratamento. Achar que a pessoa é dependente porque é fraca, não tem força de vontade é minimizar o problema. Às vezes, ela não consegue lidar com o apetite exagerado pela cocaína por causa do impacto biológico que sofre.

Em síntese, a dependência é o desenvolvimento de um apetite específico sobre uma substância. No tratamento, a pessoa precisa aprender como domar esse desejo exacerbado. Por isso, é de extrema importância desenvolver medicações que diminuam esse apetite pelo uso da cocaína e façam com que a força de vontade e a pressão psicológica para suspender seu uso se manifestem de forma mais tranquila.