Entrevista

Vacinação infantil

Gabriel Oselka é médico, professor de Pediatria na Universidade de São Paulo e presidente da Comissão de Imunizações da Secretária de Saúde do Estado de São Paulo.

As vacinas foram criadas para ensinar o sistema imunológico a reconhecer agentes agressores que podem provocar doenças, assim como para ensiná-lo a reagir produzindo anticorpos capazes de combatê-los. Na preparação das vacinas, pode ser utilizado um componente do agente agressor, ou seja, o próprio agente agressor numa forma atenuada, ou morto, ou outro agente que seja semelhante ao causador da doença.

No Brasil, um dos programas de maior sucesso do Ministério da Saúde é o Programa Nacional de Imunizações. Pode-se dizer, hoje, que a imensa maioria das crianças brasileiras recebe regularmente vacinas contra quase todas as doenças graves. A eficiência desse programa chegou a tal ponto que certas enfermidades desapareceram por completo ou estão desaparecendo das clínicas médicas e hospitais. A poliomielite é um exemplo indiscutível de doença que desapareceu do cenário nacional graças a esse programa de imunização.

PRIMEIRAS VACINAS

Drauzio – O Programa Nacional de Imunizações recomenda que a vacinação comece muito cedo. As primeiras vacinas devem ser dadas ainda na maternidade?

Gabriel Oselka – A ênfase do Programa Nacional de Imunizações é exatamente essa, que a vacinação comece na maternidade com duas vacinas: a BCG, vacina contra a tuberculose, e a vacina contra hepatite B.

São vacinas injetáveis. A BCG é aplicada por via intradérmica e a vacina contra hepatite, no músculo da coxa do bebê.

Drauzio – Todas as crianças brasileiras recebem essas duas vacinas?

Gabriel Oselka – Eu diria, sem receio de errar, que o sucesso alcançado pelo Programa Nacional de Imunizações se deve, entre outras razões, ao número elevadíssimo de coberturas vacinais. Cobertura vacinal significa a porcentagem de crianças que efetivamente recebe as vacinas. No caso específico da BCG e da vacina contra a hepatite B, bem mais de 90% das crianças são vacinadas contra essas doenças no Brasil.

Drauzio – E as crianças que nascem em casa nesses rincões do Brasil, como se garante que serão vacinadas?

Gabriel Oselka Felizmente, esses casos têm sido reduzidos substancialmente ao longo dos anos. Quando a vacina não é feita na maternidade, a recomendação é que a criança seja levada o mais depressa possível a um centro de vacinação para receber as doses iniciais e que o programa sequencial de vacinação seja mantido.

Drauzio – Quando a mãe sai da maternidade com o bebê, pode ficar tranquila porque o bebê já tomou essas duas vacinas?

Gabriel Oselka – Infelizmente não é tão simples assim, porque nem todas as maternidades adotam a conduta de vacinação nos primeiros dias de vida da criança. Eu diria que esse é um objetivo de médio prazo para o Ministério da Saúde. Por isso, cabe às mães a iniciativa de perguntar se a criança tomou ou não as duas vacinas. Embora essa informação devesse fazer parte da rotina dos hospitais, nem sempre ela é fornecida.

Portanto, repito: se a criança não tomou as vacinas na maternidade, deve ser levada com uma ou duas semanas de vida a um posto de saúde para que o programa de vacinação seja iniciado logo.

Drauzio – Vamos admitir que a criança tenha tomado as vacinas contra a tuberculose (BCG) e contra a hepatite B na maternidade. Quando deve tomar as doses de reforço?

Gabriel Oselka – No Estado de São Paulo, BCG é dado em dose única, mas em muitos outros estados recomenda-se a aplicação de uma segunda dose na idade escolar, ou seja,  a partir dos 6 ou 7 anos até os 10 anos de idade.

Em relação à vacina contra a hepatite B, são necessárias mais duas doses para garantir o efeito desejado: a segunda aos dois meses e a terceira aos seis meses. Esse esquema de três doses tem validade por toda a vida, isto é, a proteção da vacina contra hepatite B é definitiva.

ESQUEMA DE VACINAÇÃO

Drauzio – Quais são as outras vacinas que a criança deve tomar nesse começo de vida?

Gabriel Oselka – A sequência do esquema de vacinação envolve, aos dois meses de idade, a vacina tetravalente, que consta da vacina tríplice contra difteria (ou crupe), coqueluche (ou tosse comprida) e tétano e que já é aplicada há décadas no Brasil, e da vacina contra a bactéria chamada Haemophilus influenzae, pouco conhecida pela população e mesmo pelos médicos, mas que causa doenças graves, como meningite e pneumonia, em criança pequena. Essa vacina foi acrescentada recentemente ao programa de vacinação e é aplicada junto com a tríplice numa única injeção. Geralmente nesse mesmo dia, a criança recebe a vacina Sabin contra a poliomielite, a famosa gotinha dada por boca.

A proteção que essas vacinas oferecem não se completa na primeira dose. São necessárias doses adicionais. A vacina tríplice requer mais duas doses no primeiro ano de vida, aos quatro e aos seis meses, um reforço quando a criança tem um ano e meio e outro por volta dos cinco anos.

Quanto à vacina contra o Haemophilus influenzae, o programa brasileiro prevê apenas a aplicação de três doses: a primeira aos dois meses, a segunda aos quatro e a terceira aos seis meses.

Em relação à vacina oral contra a poliomielite, ela segue o mesmo esquema da tríplice: a segunda dose aos quatro meses, a terceira aos seis meses, um reforço com um ano e meio e último aos 5, 6 anos.

Drauzio – Os pais das crianças precisam ter esse cronograma na cabeça?

Gabriel Oselka – Não precisam, mesmo porque o esquema não se limita a isso. Há outras vacinas. O serviço de saúde conta com diferentes mecanismos para lembrar as pessoas de que as vacinas têm uma sequência a ser obedecida. Apesar disso, às vezes, a data prevista para a vacinação é perdida. Nesse caso, é importante frisar que as doses anteriores não perdem a validade. Por exemplo: foi dada a dose inicial das vacinas tetravalente e da Sabin aos dois meses de idade. A segunda dose deveria ter sido dada aos quatro meses, mas, por uma razão qualquer, a mãe só pôde levar a criança ao posto quando tinha oito meses. Nesse momento, ela tomará a segunda dose e será marcada a data para aplicar a terceira. Um atraso pequeno não interfere no processo. Quando a criança completar o número de doses recomendado, a imunização provavelmente será tão boa quanto seria se os intervalos entre uma aplicação e outra tivessem sido respeitados.

OUTRAS VACINAS IMPORTANTES

Drauzio – Além das vacinas BCG, contra a hepatite B, da tetravalente e da Sabin, a criança deve receber outras vacinas?

Gabriel Oselka – Nas regiões consideradas endêmicas, ou seja, onde a doença existe e ocorre sistematicamente (regiões Centro-Oeste e Norte, no Estado de Minas Gerais e em algumas poucas localidades de outros estados brasileiros), a recomendação é fazer a vacina contra a febre amarela a partir dos nove meses de idade. Em alguns lugares, ela é feita quando a criança tem por volta de um ano. Embora se acredite que a proteção que determina seja de mais longa duração, recomenda-se que a vacina contra a febre amarela seja repetida a cada dez anos.

Faz parte também do programa de vacinação infantil uma vacina combinada contra sarampo, caxumba e rubéola, importante não só por sua eficácia, mas também pela gravidade das doenças que pretende proteger, particularmente o sarampo que até alguns anos atrás era o principal agente infeccioso causador de mortes em crianças. Essa doença está tão controlada que as gerações mais jovens, num futuro próximo, talvez nem saibam que doença é essa nem os danos que pode causar.

Drauzio – Não faz muito tempo, o sarampo era considerado uma doença banal que acometia as crianças.

Gabriel Oselka – Era considerada banal, embora seja potencialmente uma doença muito grave a ponto de, não faz muito tempo, ser a principal causa de morte nas crianças brasileiras, o que acontece ainda hoje em muitas regiões do mundo.

No Brasil, a vacinação contra o sarampo obteve um resultado extraordinário. Desde o ano 2000, não há registro de casos da doença adquirida no país. Os pouquíssimos que existem foram adquiridos no exterior. Se me dissessem, há dez anos, que isso iria acontecer, eu não acreditaria.

Drauzio – Na minha geração, sarampo era uma doença praticamente obrigatória nas crianças.

Gabriel Oselka – A doença é tão contagiosa – essa é uma das características do sarampo – que era praticamente certo que a criança teria sarampo antes de chegar à puberdade.

Drauzio – Você acha que vamos eliminar o sarampo do cenário nacional com esse programa de vacinação?

Gabriel Oselka – Acredito que sim. O sarampo tem uma característica que permite sua eliminação. Ele só acomete seres humanos, ou seja, não existem reservatórios em animais ou na natureza que abriguem o agente infeccioso. Isso significa que, se conseguirmos proteger as pessoas, a doença poderá ser erradicada.  É o que aconteceu com a varíola e está acontecendo com a poliomielite no Brasil.

Nas Américas, o controle do sarampo é muito efetivo e, embora existam muitos casos no mundo, acredito que será possível controlá-lo completamente.

Drauzio – Em que idade deve ser administrada a vacina contra sarampo, rubéola e caxumba?

Gabriel Oselka – A partir de um ano de idade. Em 2003, o Ministério da Saúde recomendou que a segunda e última dose, fosse dada por volta dos cinco anos, ou um pouco antes, para garantir que as pouquíssimas crianças que não se protegeram com a primeira dose tenham uma segunda chance para defender-se contra essas doenças.

Essa decisão foi tomada porque ainda não existe vacina que seja totalmente eficaz. Embora estejamos muito perto de consegui-la, não há garantia absoluta de que a pessoa vacinada não contraia a doença, se entrar em contato com o micróbio causador da enfermidade.

HORA DO REFORÇO

Drauzio – Que vacinas devem ser administradas depois que a criança fez um ano?

Gabriel Oselka – Depois dessa idade, é preciso fazer alguns reforços como o da vacina contra sarampo, caxumba e rubéola aos cinco anos e o da tríplice, quando a criança tem um ano e meio e, mais tarde, aos cinco anos. Em relação à poliomielite, feito o reforço dos cinco anos, não há mais necessidade de repeti-lo.

Recomenda-se também o reforço da vacina dupla contra difteria e tétano a cada dez anos. Portanto, quem seguiu rigorosamente o esquema terá feito um reforço aos cinco anos e deve repeti-lo aos 15, 25, 35, e assim sucessivamente. A vacina contra a febre amarela também requer doses de reforço a cada dez anos, especialmente nas regiões onde há risco da doença.

Para as outras vacinas do esquema não se recomendam reforços. A da hepatite B, por exemplo, termina com as três doses dadas antes de a criança completar um ano.

VACINAS FORA DO ESQUEMA

Drauzio – Essas vacinas constituem um pacote absolutamente obrigatório para todas as crianças e, felizmente, podemos contar com o Programa Nacional de Imunizações, citado como exemplo no mundo todo, que garante vacinação para a imensa maioria das crianças brasileiras. No entanto, hoje existem vacinas que não fazem parte desse esquema básico. Quais delas você incluiria no Programa?

Gabriel Oselka – Esse é o grande desafio do Programa Nacional de Imunizações que vem progressivamente implantando novas vacinas e ampliando seu espectro de cobertura.

Há alguns anos, foram introduzidas as vacinas contra hepatite B e contra o Haemophilus influenzae. No entanto, existem outras vacinas disponíveis comercialmente que ainda não foram incluídas no esquema. Na verdade, o fator limitante para sua inclusão é a disponibilidade de recursos. São vacinas muito caras e que ainda não são produzidas no Brasil. No momento, o desafio do Programa Nacional de Imunizações é tornar disponível para toda população infantil as vacinas contra o pneumococo, o meningococo C, a varicela ou catapora e contra a hepatite A.

Sem respeitar uma ordem de prioridade, eu citaria a vacina contra o pneumococo, diferente da que se usa em idosos e em pessoas com doenças pulmonares e cardíacas.

Essa vacina poderia ser dada a partir dos dois meses de idade para proteger contra formas graves de doenças causadas por essa bactéria, especialmente meningite e pneumonia. A vacina contra o meningococo C, que também pode ser administrada depois dos dois meses, oferece proteção contra a meningite C.

Além dessas, duas vacinas importantes podem ser dadas a partir de um ano de idade: a vacina contra catapora e a vacina contra a hepatite A, uma doença mais benigna do que a hepatite B, que se adquire em alimentos contaminados e no contato interpessoal.

VACINA CONTRA CATAPORA

Drauzio – Muita gente não sabe que existe vacina contra catapora.

Gabriel Oselka – Muita gente não sabe, mas muita gente sabe e acha que não vale a pena tomar a vacina porque catapora é uma doença benigna. Lamentavelmente, muitos médicos também pensam assim e transmitem esse conceito para seus pacientes.

Embora catapora seja uma doença habitualmente benigna, é impossível prever num caso específico, no seu filho, por exemplo, se a doença vai ser benigna ou não.

Há um mito que de certa forma tranquiliza as pessoas – “Ah, meu filho é bem cuidado, bem nutrido, não vai ter nada disso. Doença grave não é para gente forte como meu filho”.

Quanto engano! Não é assim que as coisas acontecem. Em 2003 e começo de 2004, só no Estado de São Paulo, ocorreram 40 mortes de crianças por varicela, ou catapora, porque a doença ocorre em larguíssimos números todos os anos. Complicações hepáticas, neurológicas e respiratórias podem estar associadas a essa doença. Além disso, as feridinhas banais da catapora podem ser infectadas por bactérias agressivas e produzir uma infecção generalizada gravíssima conhecida por septicemia.

É importante salientar que praticamente todas as mortes causadas pelas complicações decorrentes da catapora poderiam ter sido evitadas se pudéssemos vacinar todas as crianças.

PROTEÇÃO PARALELA

Drauzio – Vacinas contra o Haemophilus influenzae, contra o pneumococo e contra o meningococo protegem as crianças de uma série de infecções menores como otites, amidalites e infecções das vias aéreas superiores?

Gabriel Oselka – Esse é um ponto importante para salientar. O objetivo principal dessas vacinas é proteger contra as formas mais graves da infecção, mas de certo modo elas atuam sobre as formas mais benignas. Talvez o exemplo mais notável seja o da vacina contra o pneumococo, bactéria que também causa otite (inflamação do ouvido). Embora a eficácia de proteção para essa enfermidade não seja a mesma da proteção contra pneumonia e meningite, se conseguirmos reduzir um pequeno porcentual dessas infecções, o impacto na população será enorme.

Isso aparentemente a vacina contra o pneumococo consegue fazer. Ela consegue diminuir a incidência de otite em 6% ou 7% da população. Se lembrarmos que a otite é uma das infecções mais frequentes nas crianças e uma das razões mais importantes para a prescrição de antibióticos, com todas as consequências, inclusive de custo, que isso acarreta, 6% ou 7% de proteção representam um avanço considerável.

GRUPOS ANTIVACINAS

Drauzio – A primeira vez que li que ainda hoje existem grupos contrários à utilização de vacinas, fiquei surpreso. Era como ter encontrado pessoas que são contra a utilização da luz elétrica.

Gabriel Oselka – Felizmente, no Brasil, esses grupos são pouco ativos, mas existem alguns países, particularmente na Europa, em que a atuação dos grupos antivacinas tem representado um problema sério, não para os médicos nem para o serviço de saúde que prescrevem a vacina, mas para as crianças que deixam de ser vacinadas por falsas noções que esses grupos defendem.

O exemplo mais preocupante que se tem no momento é o do Reino Unido, onde se espalhou o conceito de que a vacina combinada, aquela contra sarampo, caxumba e rubéola, seria a causa de autismo, uma doença grave e dramática. Depois que essa afirmação destituída de qualquer base científica foi divulgada pela imprensa leiga e até por alguns médicos que entraram na confusão, surgiram inúmeros trabalhos de grande extensão, realizados em diferentes partes do mundo, mostrando categoricamente que a afirmação é falsa. Entretanto, nos últimos cinco ou seis anos, as coberturas vacinais, que eram elevadíssimas no Reino Unido, caíram muito e estão aumentando os casos de sarampo. As coisas chegaram a tal ponto que o governo se viu obrigado a adotar medidas agressivas para inverter a situação, até agora com sucesso parcial.

Dizer que as vacinas são destituídas de qualquer risco seria uma mentira, uma temeridade. Não há remédio que seja absolutamente inócuo. No entanto, creio que as vacinas utilizadas rotineiramente nos programas de vacinação incluem-se entre os produtos médicos de maior segurança.

Drauzio – É sempre importante repetir que as vacinas são extremamente seguras.

Gabriel Oselka – São extremamente seguras e é muito raro provocarem reações graves. Na verdade, hoje estamos vivendo um paradoxo. As vacinas são de certa forma vítimas de seu próprio sucesso, porque as pessoas acabam perdendo a memória do que as doenças representavam antes de serem controladas pela vacinação e saem por aí dizendo: “Por que vou tomar vacina contra sarampo, por exemplo, já que a doença nem mais existe?”.

Se todos pensarem assim, o sarampo volta e repete o estrago que fazia. E não é só ele. Voltam a tosse comprida e o crupe que eram causa de morte em crianças, mortes que foram evitadas porque se controlou a incidência dessas enfermidades exclusivamente com a utilização das vacinas.

Drauzio – Na minha infância, quando o filho acordava com uma febrícula, queixando-se de dores musculares, as mães ficavam apavoradas, temendo que a criança estivesse com poliomielite. Felizmente, essa neurose desapareceu depois do programa de vacinação em massa contra a paralisia infantil.

Gabriel Oselka – Talvez a paralisia infantil seja a única doença que ainda conserva uma memória coletiva das consequências que provocava, porque as campanhas de vacinação ainda utilizam as imagens dramáticas de crianças que tiveram poliomielite, mas os jovens provavelmente não tenham a dimensão do que o problema representava. Até o começo da vacinação em massa contra a poliomielite em 1980, tínhamos no Brasil mais de mil casos notificados da doença o que sugere existir um número maior de casos não notificados pelo País afora. A utilização da vacina em larga escala nos dias nacionais de vacinação e nos programas rotineiros fez com que a partir de 1889 não houvesse um caso sequer de poliomielite. Não há dúvida de que a doença foi erradicada do Brasil graças à aplicação da vacina.