Entrevista

Primeira consulta ao ginecologista

Mauro Sancovski, médico especialista em ginecologia e obstetrícia, é professor da Faculdade de Medicina do ABC de São Paulo

Nem faz tanto tempo assim que as mocinhas menstruavam mais tarde e iam pela primeira vez ao ginecologista, já casadas, depois que engravidavam. Antes disso, só consultavam um médico, na maior parte das vezes um clínico geral, velho amigo da família, se tivessem algum problema sério de saúde.

Atualmente, as meninas menstruam mais cedo e o início da vida sexual é mais precoce. Teoricamente, antes que isso aconteça, é o momento ideal para a primeira consulta ao ginecologista. O problema é que muitas mães têm medo de que levar a filha adolescente ao ginecologista possa representar um incentivo ao início de sua vida sexual. Puro engano! Quando a garota decide que chegou seu momento, com ou sem a aprovação materna, iniciará a vida sexual e é melhor que esteja informada e protegida contra doenças sexualmente transmissíveis (DST) e gravidez.

APARELHO GENITAL FEMININO

Drauzio – Você poderia dar uma noção a respeito dos órgãos genitais externos da mulher?

Mauro Sancovski – Acho importante que todas as mulheres,

especialmente as meninas que vão começar o ciclo menstrual, conheçam seu próprio corpo, tenham noção de sua anatomia.

Na imagem 1, estão representados os órgãos genitais externos.A extremidade inferior da vagina, ou introito vaginal, está localizada muito perto do meato uretral, orifício por onde sai a urina. A proximidade entre vagina e uretra explica a frequência da infecção urinária nas mulheres. Muitas vezes, entretanto, a dor não provém da infecção, mas de um corrimento vaginal que provoca irritação na uretra. Os grandes lábios constituem a parte mais externa e carnosa. Por dentro deles estão os pequenos lábios, delicadas pregas cutâneas e o clitóris e o monte de Vênus, uma região coberta por pelos.

Na imagem 2, aparece o hímen, uma membrana perfurada existente na entrada da vagina e que é normalmente rompida na primeira relação sexual. Existem vários tipos de hímen. Alguns são mais carnosos como esse. Por ser mais grossa a espessura da pele, no momento da ruptura pode haver um ligeiro sangramento e certo incômodo.

A imagem 3 deixa ver a entrada da vagina e outro tipo de hímen, dentro do qual existe uma pequena membrana. A imagem 4 registra o hímen fenestrado, que se caracteriza pela presença de vários buraquinhos por onde escapa o fluxo menstrual.

Quando começam a menstruar, em geral, as meninas querem saber se podem usar absorventes internos. Examinando o tipo de hímen, o ginecologista poderá orientá-las. Se o hímen for mais aberto, mais complacente, a colocação desses absorventes não traz nenhum inconveniente, o que não acontece com os hímens fenestrados, por exemplo. No exame ginecológico, usando um espelho, o médico poderá mostrar-lhes o tipo de hímen que possuem e quais os cuidados que devem ser observados.

Na imagem 4, pode-se observar um caso em que já ocorreu a ruptura himenial e a entrada da vagina está mais livre.

COMBATE À INIBIÇÃO

Drauzio – As meninas não costumam olhar o aparelho genital, não é verdade?

Mauro Sancovski – Não só as meninas, mas muitas mulheres. É lógico que há mulheres que com um espelhinho descobrem coisas que, às vezes, passariam despercebidas até no exame ginecológico.

Tudo é uma questão de saber lidar com o próprio corpo e depende de como a menina foi criada. Se lhe ensinaram que mexer nos genitais é algo errado e pecaminoso, dificilmente terá naturalidade para tocá-los. Agora, se desde criança lhe disseram o contrário, ela usufruirá algumas vantagens. Primeiro, porque irá conhecer melhor seu organismo. Segundo, porque perderá o medo de colocar, por exemplo, um absorvente íntimo, um diafragma ou anéis hormonais, métodos de contracepção que implicam a necessidade de manipulação dos órgãos genitais. Além disso, sob o ponto de vista da sexualidade propriamente dita, é fundamental que ela perca esses medos todos.

IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO MATERNA

Drauzio – Existe uma regra que estabeleça quando deve ser feita a primeira consulta ao ginecologista?

Mauro Sancovski – Existe até um trocadilho a esse respeito: não existe regra, a regra é a menstruação. Na realidade, é um verdadeiro quebra-cabeça descobrir a época certa da primeira consulta ao ginecologista. Isso depende muito da menina ou da adolescente.

O primeiro passo é orientar as mulheres para que orientem bem suas filhas. Atualmente, há aulas de orientação sexual nas escolas, mas como se trata de uma atividade curricular, nem sempre as meninas prestam a devida atenção às explicações, assim como nem sempre é transmitido o que de fato importa. Algumas dominam a teoria, mas não têm a mínima noção de como ela pode ser aplicada em seu corpo no dia a dia. Conhecem o mecanismo menstrual, mas não entendem como funciona a própria menstruação. Por isso, acho fundamental a mãe estar preparada para transmitir à filha a informação necessária a fim de que não se assuste com a menstruação. Ela precisa também tomar cuidado para não lhe transferir todos os seus temores e sofrimentos. Muitas mulheres continuam sentindo cólicas e tensão pré-menstrual, embora atualmente haja recursos terapêuticos para evitá-las.

A partir do momento em que a menina menstruou, se sentir necessidade, deve ser levada ao ginecologista. Nunca deve ser levada à força, contra vontade. A maneira como a mãe encara a imagem do médico ao longo da vida, é de fundamental importância. Se cresceu ouvindo a mãe reclamar das idas ao consultório, não verá com bons olhos a primeira consulta. Agora, se a mãe considera o ginecologista uma pessoa amiga, que vai ajudá-la a conviver melhor com seus problemas ou a resolvê-los satisfatoriamente, a menina aceitará a ideia com tranquilidade. Uma sugestão é a garota ir com a mãe a uma das consultas não como cliente, mas como simples acompanhante.

Drauzio – Sua experiência diz que as meninas procuram o ginecologista quando estão pensando em iniciar a vida sexual?

Mauro Sancovski – O ideal seria que a primeira consulta fosse feita antes do início da vida sexual. Todavia, a experiência diz que as meninas procuram o ginecologista depois disso. A maioria o faz por sugestão da mãe que, ao tomar conhecimento do fato, encaminha a filha ao médico não para fazer exames, mas para receber orientação em termos de prevenção de doenças e de gravidez indesejada. Nessa ocasião, é importante tranquilizar a menina a respeito do exame ginecológico, porque o maior temor é que ele seja traumático.

Na verdade, a criança bem orientada pela mãe, que entrou tranquila no período menstrual, não precisa necessariamente ir ao ginecologista. No caso, porém, de a mãe sentir-se insegura para desempenhar esse papel, deve consultar a filha sobre a possibilidade de receber orientação mais visual e técnica de um médico ginecologista. Nesse primeiro contato, não há necessidade de exames nem da mesa ginecológica. O mais importante é o médico cativar a adolescente e convencê-la de que tem um aliado com o qual poderá contar para qualquer emergência, e que ela pode procurá-lo sem depender da mãe para trazê-la ou não.

EXAME GINECOLÓGICO

Drauzio – Quando uma paciente chega ao consultório pode ficar assustada com o equipamento que vocês usam?

Mauro Sancovski – Vai depender muito do tipo do consultório, se é público ou privado, mas acho importante que ela conheça o ambiente e os equipamentos. No geral, o padrão é semelhante ao que aparece na imagem 5. Nele existe uma mesa ginecológica com dois apoios laterais para colocar as pernas na qual a mulher fica semissentada de maneira a deixar a genitália exposta para ser examinada. Há também um foco de luz e um espelho que pode ser direcionado num ângulo tal que lhe permita ver os órgãos genitais externos e, muitas vezes, também os internos, possibilitando-lhe, assim, a oportunidade de acompanhar o próprio exame ginecológico.

Drauzio – Qual a importância do espéculo para o exame ginecológico?

Mauro Sancovski – O espéculo é um instrumento muito importante para o exame ginecológico. O que aparece na imagem 6 é descartável. Muitas mulheres o chamam de bico de pato e se enchem de pavor só de pensarem usá-lo. Esse é um medo sem fundamento. O exame ginecológico não dói se for feito com cuidado e corretamente pelo médico e a mulher estiver relaxada. Além disso, ele tem a grande vantagem de possibilitar o exame de alguns órgãos internos sem recorrer a outros procedimentos de diagnóstico.

Drauzio – Vamos explicar como ele é usado?

Mauro Sancovski – O espéculo é um aparelho excepcional que permite a visualização do útero. É introduzido na vagina numa posição que não machuca a mulher que precisa estar relaxada nesse momento. Por isso, o médico deve conversar com ela, para que fique tranquila e solte o corpo na mesa, o que facilita muito a introdução do aparelho e o exame.  A imagem 7 registra a entrada da vagina e, em marrom, o útero.

Drauzio – A imagem 7 reproduz o que o médico vê quando introduz o espéculo na vagina da mulher?

Mauro Sancovski – O médico consegue ver o colo do útero direitinho. Nessa imagem, estamos colhendo material para o exame de Papanicolaou. Muitas mulheres têm medo injustificado desse exame, que é muito simples. Num movimento circular, com um cotonete ou uma espátula parecida com um palito de sorvete, o médico colhe células superficiais que descamam dessa região, põe numa lâmina onde são coradas e envia a um patologista a fim de identificar suas características.

IMPORTÂNCIA DO TOQUE VAGINAL

Drauzio – A imagem 8 mostra um toque vaginal. O ginecologista introduz dedos na vagina da mulher, com a outra mão sobre o abdomen ajeita a posição dos órgãos e apalpa-os. O que ele quer observar com esse exame?

Mauro Sancovski – O toque é muito importante, porque permite analisar as condições em que se encontram os órgãos internos da mulher. Fazendo o toque, o ginecologista pode examinar o útero e verificar se existe alguma massa ou processo expansivo em desenvolvimento nos ovários, ou se eles estão inflamados. Em muitos aspectos, o ultrassom não consegue substituir o exame clínico do toque que deixa avaliar a posição do útero numa moça com dificuldade para engravidar, por exemplo. Na verdade, esse exame é insubstituível em algumas situações.

ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS

Drauzio – Acho que é importante mostrar a anatomia dos órgãos genitais internos.

Mauro Sancovski – O médico não pode mostrar a anatomia dos órgãos genitais internos no próprio corpo da paciente como consegue fazer com os órgãos externos. Embora não consiga enxergá-los, porque se localizam dentro do abdômen, precisa entender como funcionam.

O útero ocupa o centro da imagem 9. Chamado de mãe do corpo, é o órgão que menstrua, quando a gravidez não ocorre, e alberga o feto durante toda a gestação. Trata-se de um músculo com enorme capacidade de distensão provocada pela disposição de suas fibras que esticam e voltam ao normal depois do nascimento da criança. Apesar de medir apenas 7cm, consegue guardar dentro de si um bebê de 4kg.

De um lado e outro do útero estão os dois ovários, órgãos responsáveis por abrigar as células germinativas da mulher, produzir os hormônios sexuais femininos e desenvolver as características sexuais secundárias (pelos pubianos, desenvolvimento dos quadris e das mamas e tonalidade da voz). Todos os óvulos que uma mulher possui estão com ela desde a vida intrauterina, isto é, desde quando ainda habitava o ventre de sua mãe. Durante toda a infância, eles permaneceram guardadinhos nos ovários e são liberados ciclicamente todos os meses, em geral, um de cada vez. O óvulo é captado pelas trompas, ou tubas uterinas, pequenos canais que desembocam no útero (imagem 10), e caminha por elas estimulado por sua contração ou  movimento dos cílios existentes no seu interior. Se por ventura a mulher tiver uma relação sexual no período em que o óvulo está sendo liberado, os espermatozoides atravessarão o colo do útero e chegarão às trompas onde ocorre a fecundação. Unidos, óvulo e espermatozoide transformam-se num ovo que vai se dividindo e caminhando pelas trompas até cair novamente no útero em cujas paredes se fixa.

Drauzio – No exame de toque você consegue sentir todos os órgãos internos?

Mauro Sancovski – No exame de toque consigo sentir bem o útero, saber seu tamanho e posição e perceber se está aumentado. Os ovários também podem ser tocados e dá para dizer se estão normais ou não. Em alguns casos, é mais difícil apalpá-los. Isso indica que não estão aumentados, sinal de normalidade. Em relação às trompas, não se consegue senti-las a não ser que estejam inflamadas. O exame de toque permite identificar grandes patologias do útero, por exemplo. Para definir detalhes, o ultrassom é um recurso muito importante.

EXAME DE PAPANICOLAOU

Drauzio – O exame Papanicolaou é feito a partir de células colhidas no útero. Que informações busca o patologista que examina a lâmina?

Mauro Sancovski – O Papanicolaou é o exame príncipe na prevenção contra o câncer ginecológico. Ele trouxe um grande benefício para a mulher, porque previne o câncer de colo de útero, responsável por muitas mortes no passado. Com uma espátula semelhante a um palito de sorvete ou a um cotonete, num movimento circular, são raspadas as células superficiais do colo uterino (imagem 11). Examinando-as, o patologista consegue identificar alterações celulares sugestivas da infecção pelo HPV (papilomavírus humano), indício importante para a prevenção do câncer de colo uterino.

Drauzio – Com que idade e com que frequência o exame de Papanicolaou deve ser feito?

Mauro Sancovski – Não existe idade definida para esse exame. Entendemos que deva ser feito a partir do momento em que a mulher passa a ter vida sexual ativa. É cabível perguntar, então, se por volta dos 40 anos, a mulher que não tem atividade sexual precisa fazer o Papanicolaou. Ela deve fazer. Mesmo nas virgens, o material pode ser colhido com cotonete sem nenhum trauma. No entanto, a probabilidade de que não tenha problema algum é muito grande, porque é a vida sexual que favorece o aparecimento de alterações no colo do útero. Múltiplos parceiros simultâneos, infecções cruzadas, relação sexual sem o uso de preservativos são fatores de risco para o carcinoma de colo uterino.

A recomendação é que o Papanicolaou, assim como os exames de mama, sejam feitos uma vez por ano. Na rede de saúde pública, muitas vezes, ele é feito a cada dois anos, mas o ideal seria que fosse realizado anualmente.

REGISTRO DO CICLO MENSTRUAL

Drauzio – Na fase da adolescência, que outros problemas podem aparecer no aparelho genital feminino?

Mauro Sancovski – Talvez não seja um problema, mas a adolescente precisa conhecer seu ciclo menstrual. Por isso, deve marcar a data das menstruações, quanto duraram e se o fluxo foi abundante ou não. Existem calendários próprios para esse registro que fornece ao médico ideia mais precisa de como funciona o mecanismo menstrual daquela mulher.

Drauzio – Elas devem marcar as datas porque, depois de algum tempo, a tendência é esquecer, não é mesmo?

Mauro Sancovski – Quando lembram, sabem apenas a data da última menstruação. Por isso, é preciso marcar regularmente. Toda a adolescente possui uma daquelas agendas que vão engordando com recortes, fotografias, etc. Eis um bom lugar para marcar o dia em que desceu a menstruação, se desceu pouco ou muito e quantos dias durou. Dessa forma, no fim do ano, conseguirá organizar os dados necessários para estabelecer o padrão de seu ciclo menstrual.

DÚVIDAS MAIS FREQUENTES

Drauzio – Quais são as dúvidas mais comuns entre as adolescentes que procuram você  no consultório?

Mauro Sancovski – Elas têm muitas dúvidas no que se refere à menstruação e ao risco de gravidez. O médico tem que explicar o mecanismo do ciclo menstrual e orientá-las sobre um método de contracepção seguro, se já iniciaram ou querem iniciar a vida sexual.

Muitas adolescentes, apesar da vida sexualmente ativa, não sabem o que seja prazer nem orgasmo. Muitas vão à consulta com os namorados e, quando lhes pergunto se sentem prazer, não sabem sequer informar. Passam a impressão de estarem fazendo uma coisa mecânica, sem grande envolvimento.

Por essa razão, sempre oriento as moças que me procuram antes de terem atividade sexual para não precipitarem a relação se não sentirem que aquele é o momento certo e o parceiro adequado. No entanto, se quiserem ter relação, que a tenham sem culpa, sabendo que, usando preservativos, estarão protegidas contra doenças sexualmente transmissíveis e gravidez indesejada.

Digo-lhes que, se não estiverem relaxadas, a relação pode ser dolorosa, não haverá prazer e, no fundo, estarão torcendo para que tudo acabe logo. A adolescente precisa ir para um relacionamento sexual segura do que quer, independentemente do que a mãe pensa ou acha, segura de que nada irá atrapalhar ou complicar o exercício de sua sexualidade plena.

 

Drauzio – Existe uma idade em que o aparelho reprodutor feminino possa ser considerado “amadurecido” para o início da vida sexual?

Mauro Sancovski – Têm ocorrido mudanças no amadurecimento do aparelho reprodutor feminino. Existe mesmo uma antecipação na idade da primeira menstruação. O grande problema não é o amadurecimento do aparelho reprodutor. É a maturidade emocional da menina. Embora sejam muito mais maduras que os meninos da mesma idade, muitas não estão prontas para iniciar a vida sexual e não é pequeno o número das que engravidam. As pessoas estão cada dia crescendo mais. Aos quinze, dezesseis anos, as adolescentes são mulheres de porte grande. O problema não é físico, é de maturidade.

MENSAGEM AOS PAIS

Drauzio – Você tem alguma mensagem para mães e pais dessas meninas em relação à primeira consulta ao ginecologista?

Mauro Sancovski – As mães devem orientar suas filhas a respeito da importância da consulta ao ginecologista. Na verdade, tudo depende de como a mãe apresenta o problema.

Embora não goste desse tipo de discriminação, às vezes faz diferença o profissional ser um homem ou uma mulher. Muitas adolescentes preferem uma ginecologista mulher.

É importante, ainda, a adolescente saber que tudo o que conta ao médico, desde que não a ponha em risco nem tenha um comprometimento sério demais, é um segredo entre os dois que nunca será revelado. Por isso, pode ir ao médico de confiança da mãe, abrir o coração, que ele jamais vai contar o que ouviu. Esse é um dos grandes medos da adolescente. Portanto, é fundamental que ela saiba que todos os médicos têm o dever ético e profissional de manter sigilo absoluto sobre o que disseram seus clientes.

A mãe deve levar a menina ao ginecologista para conversar e receber informações importantes. Ela precisa saber que o exame ginecológico, se absolutamente necessário, será feito na presença da mãe ou da enfermeira, se a menina assim o desejar.

É imprescindível desmistificar a primeira ida ao ginecologista na medida em que não implica um exame minucioso. A menina não está doente. Tudo vai acontecer de acordo com suas necessidades e de acordo com sua vontade.

Drauzio – Quer dizer que estão erradas as mães que não levam as filhas ao ginecologista com medo de que ele lhes dê o aval para iniciar a vida sexual?

 Mauro Sancovski – A iniciação da vida sexual vai ocorrer com ou sem o aval do ginecologista ou da própria mãe. A visita ao ginecologista pode representar mais um instrumento para a menina agir de forma mais segura, se ou quando isso acontecer. Muitas mães acham levar a filha ao ginecologista pode ser sinal de que estão corroborando com a ideia de liberação da sexualidade da filha, o que não é verdade. De fato, o que está fazendo é cuidar da saúde física e mental da filha.