Entrevista

Fobia social

Márcio Bernik, médico psiquiatra, coordena o Ambulatório de Transtornos de Ansiedade do Instituto de Psiquiatria da Universidade de São Paulo.

Todos nós somos um pouco tímidos, ansiosos e inseguros em certos ambientes e diante de estranhos. Esse grau de timidez varia de pessoa para pessoa de acordo com a situação. Embora seja normal ficarmos pouco à vontade nessas ocasiões, vencida a inibição inicial, a tendência é irmos nos familiarizando com o ambiente e entrosando com as pessoas.
Entretanto, existem indivíduos que fogem dessas experiências como o diabo da cruz. Ficam apavorados só em pensar na possibilidade de viver tais momentos e chegam ao extremo de evitar qualquer contato social. Esse comportamento fóbico se reflete no campo afetivo e profissional e compromete a qualidade de vida. O transtorno pode começar na infância, arrastar-se pela adolescência e atingir a vida adulta. Quanto mais cedo for enfrentado, melhores serão os resultados e menos sofrimento trará para seus portadores.

O QUE É FOBIA SOCIAL

Drauzio – O que é fobia social?

Márcio Bernik – Ansiedade social todos nós temos. É normal sentir certo grau de preocupação com a imagem e ao falar com uma autoridade ou com uma pessoa que não conhecemos, mas a maioria consegue lidar com essa sensação de desconforto. Algumas pessoas, porém, chegam a evitá-la de modo tão intenso que comprometem a qualidade de vida. Esse tipo de esquiva fóbica é o que chamamos de fobia social.

Drauzio – O homem é um animal social. Viver em sociedade foi fundamental para a sobrevivência da espécie. O que justifica esse transtorno de comportamento?

Márcio Bernik – Todos os animais sociais defendem a própria vida e seu nicho social com a mesma intensidade, não pela sobrevivência da espécie, mas para que seus genes sobrevivam e passem adiante. Para deixar descendentes viáveis, eles precisam estar vivos e inseridos socialmente pelo menos de forma razoável. Por isso, os animais sociais protegem sua imagem e sua posição na hierarquia social.
Pacientes com fobia social têm sensibilidade mais aguçada para se sentirem humilhados ou rejeitados em contextos interpessoais, ou seja, em contextos que incluam pessoas desconhecidas, pouco íntimas ou muito críticas, do sexo oposto, ou autoridades. Por trás disso, existe o medo excessivo de ficarem embaraçados ou humilhados na frente dos outros. Essa é a essência da fobia social.

Drauzio – Quando precisamos falar em público e vemos as pessoas olhando para nós, não há quem não sinta uma descarga de adrenalina.

Márcio Bernik – Esse terror de palco que todos os atores dizem sentir em alguns momentos chama-se ansiedade de desempenho e aparece nos fóbicos sociais de forma intensa. Em casos mais leves de fobia social, os pacientes são tomados por ansiedade excessiva quando desempenham tarefas na frente dos outros, como comer num restaurante, assinar um cheque ou outro documento qualquer, participar de uma dinâmica de grupo, de um seminário na faculdade, de uma entrevista de emprego e, principalmente, falar em público. À medida que esse transtorno evolui, passa para um tipo que chamamos de generalizado e, além das situações de desempenho, a pessoa evita as que favorecem o contato interpessoal (ir a festas, ser apresentada a estranhos, iniciar uma paquera) e nas quais é indispensável perceber como está sendo sua aceitação pelo outro, a fim de nortear a pauta para seu comportamento.
A grande diferença entre a fobia social e as outras fobias é que o maior temor do paciente fóbico social não é de todo ilógico. Ele teme ser avaliado e de fato está sob avaliação num número enorme de situações. Na verdade, todos nós estamos sendo avaliados o tempo todo.

DIFICULDADE NAS CRIANÇAS

Drauzio – Algumas crianças têm muita dificuldade de relacionamento com pessoas estranhas. Você chega perto, elas correm e agarram-se na mãe. As fobias sociais começam a instalar-se na infância ou surgem mais na vida adulta?

Márcio Bernik – Muitos pacientes relatam, se não o início da fobia social, pelo menos um certo evitar das situações sociais na infância. Eram crianças que se escondiam atrás da mãe quando chegava um amigo da família em casa. Diferentes daquelas que têm essa reação no começo, mas dali a pouco estão sentadas no colo da visita, chamando-a de tia ou tio, querendo saber o que faz e onde mora, uma vez que não têm inibição comportamental perante adultos, as que se retraem correm maior risco de desenvolver o problema mais tarde.

Drauzio – O que se pode fazer nesses casos de timidez excessiva?

Márcio Bernik - O que mais se tem discutido hoje é como intervir precocemente, porque a fobia social está ligada a uma série de complicações. Fobia social aumenta o risco de abuso de álcool e de outras drogas até porque a pessoa não consegue lidar muito bem com a pressão exercida por seus pares e acaba virando maria-vai-com-as-outras. Aumenta, também, o risco para depressão e problemas de ansiedade na vida adulta.

FRONTEIRA ENTRE FOBIA SOCIAL E TIMIDEZ

Drauzio – Qual a fronteira entre timidez aceitável e fobia social?

Márcio Bernik – Não existe fronteira nítida. Como todos os problemas de ansiedade fazem parte da vida psíquica normal (todos nós sentimos ansiedade em algumas ocasiões e sob certas circunstâncias), estabelecer uma linha divisória entre timidez e fobia social não é uma questão de branco e preto. Existe uma série de gradações de cinza que precisa ser observada.
O que vai mostrar o momento de interferir são os prejuízos na vida da pessoa. Se ela é mais tímida e inibida, mas tem amigos, participa das entrevistas de emprego, não é solitária, consegue estabelecer relacionamentos românticos, a timidez é um traço de personalidade e não está prejudicando sua vida. Entretanto, se impedida pela timidez, não consegue encarar essas situações rotineiras e torna-se solitária, precisa de tratamento.

CAUSAS

Drauzio –  São conhecidas as causas da fobia social?

Márcio Bernik – A fobia social é extremamente complexa na sua origem. No transtorno de pânico, por exemplo, a possibilidade de ocorrência da doença por fatores genéticos gira  em torno de 70% e os fatores ambientais pesam pouco; na fobia social, ao contrário, apenas por volta de 30% dos casos podem ser atribuídos a causas genéticas. O restante se deve a vivências complexas.
A criança nasce numa família e os pais constituem o primeiro modelo que conhece.   Observar como eles lidam com a adversidade, se veem o ambiente social como fonte de prazer e alegria ou como algo desconfortável e ameaçador, se são tímidos ou têm muitos amigos com filhos de idade próxima com os quais ela aprende a conviver de maneira harmoniosa, essa experiência precoce é muito importante.
Crianças provocadas e maltratadas pelos colegas de escola, que vivenciam experiências marcantes de rejeição e sofrimento no relacionamento interpessoal, são mais suscetíveis ao aparecimento da fobia social na vida adulta. No Brasil, essa questão não é muito discutida. Na Inglaterra, porém, não faz muito tempo, houve casos de suicídio de crianças que deixaram cartas acusando a escola de não as ter protegido contra situações desse tipo e foi organizada uma campanha para que os adultos interferissem um pouco mais nas relações entre os jovens a fim de evitar fatos como esses.
Na verdade, a provocação entre crianças é um caminho de duas mãos: tanto a criança mais tímida e fóbico-social é vítima fácil dos gozadores de plantão, quanto a vitimização faz com que a criança torne-se mais tímida e fóbica social.

Drauzio – As características físicas da criança colaboram para seu maior retraimento social?

Márcio Bernik - Vários trabalhos  tentaram demonstrar que a aparência física – crianças muito bonitas, com alguma deformidade ou qualquer outra característica diferente – pode representar um fator de risco importante. Outros estudos tentaram mostrar que são vitimizadas as crianças migrantes com sotaque diferente ou aquelas que foram transferidas da escola pública para a escola privada porque os pais ascenderam socialmente, mas não compartilham os códigos culturais do novo ambiente. Entretanto, a maioria dos trabalhos demonstra que esses fatores não têm importância. A fobia social está ligada ao temperamento da pessoa e à sua maneira de lidar com a pressão do grupo a que todos estamos expostos.

MANIFESTAÇÃO NOS ADOLESCENTES

Drauzio – Na adolescência, especialmente, somos muito mais sensíveis à pressão do grupo. Adolescentes se vestem mais ou menos do mesmo jeito, usam corte de cabelo parecido e têm comportamento semelhante. Qualquer diferença é entendida como oposição e o jovem é rejeitado pelo grupo. Como isso se reflete na incidência de fobia social?

Márcio Bernik – A inibição comportamental começa na infância, mas a maioria dos pacientes relata que os problemas surgiram na adolescência. Uma coisa importante, nem sempre valorizada pelos pais e pela escola, e que protege a criança contra o desenvolvimento da fobia social, é a oportunidade de aceitação num grupo em que consiga destacar-se de alguma forma.
Vou citar um exemplo interessante. Ratos têm uma hierarquia social muito rígida. Na comunidade, soltos na natureza, ratinhos de baixa hierarquia social fogem do grupo e formam novas colônias ou migram para outras onde gozam de melhor posição. De certa forma, esse modo de lidar com a pressão competitiva preserva a espécie. No entanto, se mantidos numa gaiola de laboratório, ratos de hierarquia social mais baixa têm aumento grande na produção de cortisol, alterações metabólicas e morrem mais por estresse. Estabelecendo um paralelo meio maluco com os humanos, se o filho não tem jeito para futebol e insiste em fazer teatro ou tocar piano, não adianta o pai opor-se. Inscrever o garoto numa escola de esporte, e obrigá-lo a praticar uma atividade em que vai ser o pior da turma e na qual nunca se destacará é contraproducente. A falta de vivência de aceitação é fator de risco para a fobia social, que pode não ser um distúrbio apenas geneticamente determinado, mas sofre forte influência do meio para instalar-se.

Drauzio – Como os pais podem reconhecer a fobia social nos seus filhos?

Márcio Bernik – Se quiserem, basta olhar para perceber. É a criança que não quer ir a festas, que se recusa a interagir com outras crianças da mesma idade, ou se queixa de dor de barriga na hora da aula.
Diante da recusa em ir para a escola, os pais devem tomar a iniciativa de falar com os professores para verificar se alguma coisa não está indo bem com a criança. Às vezes, mudá-la de classe é suficiente. Se não for, a mudança de escola pode propiciar-lhe outra chance de interação. Como se fosse um reset de computador, lhe será oferecida a oportunidade de começar de novo em outro ambiente.
Entretanto, se os pais perceberem que faltam habilidades sociais a essa criança, vale a pena investir num tratamento para desenvolvê-las e treiná-las, o que não é nada fácil.

EVOLUÇÃO DO TRANSTORNO

Drauzio – O ideal seria que os pais identificassem o problema tão logo a criança e/ou o adolescente começassem a apresentar dificuldades no relacionamento social. Quando isso não acontece, como evoluem esses casos? O que acontecesse com essas pessoas quando se tornam adultas?

Márcio Bernik – A história natural de jovens não tratados ou tratados com terapias inadequadas é procurar ajuda entre os 20 e os 25 anos de idade. Nessa fase da vida, as exigências são maiores. A pessoa pode estar na faculdade, onde precisa apresentar seminários e trabalhos em grupo, tem as primeiras experiências em estágios e fica clara a necessidade de estabelecer um grupo de amigos ou relacionamentos românticos. Quando procura tratamento só dez anos mais tarde, aos 35, 40 anos, a tendência é já ter manifestado depressão secundária ou certo consumo excessivo de álcool. A cada década que passa, o comprometimento da vida pessoal é um pouco maior.

Drauzio – Como se estabelece a necessidade de começar o tratamento?

Márcio Bernik – Sempre são levados em conta os prejuízos que a fobia social provoca na vida da pessoa, sua incapacitação para trabalhar e estabelecer relacionamentos ou um comportamento de esquiva fóbica evidente. Mesmo que não ocorra grande prejuízo funcional ou sofrimento excessivo – “Consigo ir a festas e fazer seminários, mas depois parece que fui atropelado por um trem” –, essas queixas indicam que o portador atingiu um limiar que indica a necessidade de tratamento.

VIVÊNCIA DE ACEITAÇÃO

Drauzio – Quando comecei a dar aulas em cursinho, tinha dezoito anos. Meus alunos geralmente eram mais velhos e eu enfrentava salas enormes com 300, 400 estudantes com tranquilidade. Quando entrava num restaurante, porém, sentava na primeira mesa ou, no cinema ou no teatro, jamais passava pelo corredor na frente das poltronas, porque ficava muito sem graça. Há fobias pontuais, que se manifestam em determinadas situações?

Márcio Bernik – Se conversarmos com pessoas que não são portadoras de fobia social, veremos que todas mostram preocupação com o outro ou com a própria imagem, em algumas situações específicas. Talvez o único momento em que deixamos de ter consciência de nosso corpo e nossa alma é no cinema, envolvidos com o enredo e as personagens. Saiu disso, sempre existe um grau de preocupação sobre o que estamos falando, sobre nossa imagem e a adequação de nossos atos.
Se perguntarmos, porém, o que causa mais constrangimento, a imensa maioria dirá que é falar em público. Aos dezoito anos, falar para uma platéia de 300, 400 alunos é uma tarefa dura para qualquer pessoa. No entanto, experiências vivenciadas com sucesso são reforçadoras de comportamento. Se você deu uma aula para trezentos estudantes e sentiu que pelo menos alguns gostaram do que foi dito, recebeu um estímulo para continuar dando aulas.
Vou citar outro exemplo. Um paciente, rapaz de dezoito anos, depois de muita conversa e muito estímulo, conseguiu ir à danceteria e ficar com uma menina com quem trocou dois ou três beijinhos. Na seção de psicoterapia que se seguiu, ele me disse que aqueles beijos foram muito mais importantes para continuar frequentando as danceterias do que os dois anos de terapia que tinha feito antes. Isso prova que a vivência de aceitação é um estímulo extremamente importante para a pessoa continuar a desempenhar seu papel social.

SINTOMAS

Drauzio – O que acontece com o corpo da pessoa nesses momentos de ansiedade e pânico?

Márcio Bernik – Vamos imaginar que eu tenha fobia por aranhas e de repente me caia uma no colo. Posso ter uma crise de pânico, mas isso não quer dizer que sou portador do transtorno de pânico, porque esse advém do azul do céu, sem nada de específico ou palpável que possa justificá-lo.
O paciente com fobia social, se exposto subitamente a uma situação difícil, pode ter manifestações corporais como ansiedade, taquicardia, sudorese abundante, falta de ar, mãos geladas e úmidas, dor de barriga, diarreia, urgência miccional, ondas de calor, rosto ruborizado, tonturas. São manifestações chamadas de hiperatividade autonômica, ou seja, hiperatividade do sistema nervoso autônomo.
Em outros pacientes, esses sintomas não são importantes. O que chama a atenção é a intensidade de pensamentos e a avaliação negativa. É o aspecto intelectual, digamos assim. A pessoa só percebe as dicas de não aceitação do ambiente. Exemplo: o fóbico social foi a uma festa e, no dia seguinte, lembra de todos que não o cumprimentaram, do anfitrião que mal falou com ele quando chegou, das pessoas com quem tentou conversar, mas deixaram o  assunto morrer. Nunca se lembra, porém, daquelas que o abraçaram, sorriram e ficaram felizes por ele ter aceitado o convite e ido à festa.
É como se a fobia social provocasse um desvio de memória e atenção que só deixasse perceber os estilos ameaçadores. Isso é comum nas pessoas ansiosas, uma vez que elas só percebem o que está dando errado, os revezes, e nada do que está dando certo.

TRATAMENTO

Drauzio – Como deve ser o tratamento de uma pessoa com fobia social?

Márcio Bernik – O tratamento da fobia social requer sempre múltiplas abordagens, visto não ser uma doença de causas biológicas somente, nem de causas psicológicas apenas. Há vários indícios de que certos indivíduos têm alguns sistemas serotonérgicos  diminuídos e a serotonina exerce papel importante na mediação do estresse. Esses indivíduos com tônus serotonérgico mas baixo, lidam pior com situações aversivas.
Parece que também a dopamina, neurotransmissor associado com a motivação e com a busca de gratificação, está diminuída em alguns pacientes com fobia social.

Drauzio – Quer dizer que existe um substrato bioquímico na fobia social?

Márcio Bernik – Existe e o mais importante é o hiperfuncionamento da amígdala, uma área do cérebro responsável pelo condicionamento do medo. Por exemplo, se encosto numa mesa e levo um choque forte, é a amídala que me transmite a mensagem de que encostar naquela mesa é perigoso. Do mesmo modo, viver situações sociais e simultaneamente sofrer algum tipo de constrangimento, acarreta uma sensibilização de medo à qual algumas pessoas estão mais predispostas do que outras e que tem a ver com a gênese da fobia social, do estresse pós-traumático e de vários problemas de ansiedade.

Drauzio – Existem medicamentos para controlar esses distúrbios?

Márcio Bernik – Medicamentos como os antidepressivos e os tranquilizantes são necessários para apagar o excesso de reatividade emocional e ansiedade. Entretanto, nenhum medicamento vai ensinar um homem de 35 anos a conversar com uma mulher, coisa que deveria ter aprendido num bailinho aos onze, doze anos de idade.
Existem aspectos que não são biológicos, que dependem de aprendizado, de desenvolvimento da personalidade. Essas situações requerem um tipo treinamento chamado tratamento de habilidades sociais, que pressupõe aprender a fazer e a receber elogios, a reclamar, a posicionar-se e a exigir os direitos que lhe cabem, a falar em público.
O passo seguinte é a terapia de suposição. Pede-se que, dentro de uma hierarquia razoável, a pessoa se exponha aos piores medos de forma sistemática, gradual e progressiva de modo a ir obtendo vivências de sucesso, o que leva à diminuição da ansiedade antecipatória, o grande vilão que antecede ao enfrentamento das situações.

Drauzio – O tratamento da fobia social costuma ser longo?

Márcio Bernik - Não existem saídas milagrosas para tais situações. Curiosamente, porém, o tratamento não precisa ser muito longo. Em 2003, terminamos um projeto patrocinado pela FAPESP, agência que financia a pesquisa no Estado de São Paulo, comparando três tipos de tratamento para fobia social: apenas medicamentoso, apenas psicológico e o que combina as duas estratégias. Como se esperava, o tratamento combinado mostrou-se mais eficaz.

Drauzio – Qual foi a técnica de psicoterapia empregada?

Márcio Bernik - A técnica de psicoterapia consistiu em vinte sessões estruturadas, nas quais era proposto e discutido um tema. Depois, como num teatro a que chamamos de role playing, o grupo de pacientes simulava as situações ali abordadas e, como lição de casa, cabia-lhes praticar aquele aprendizado na vida real. Na sessão seguinte, o tema era retomado para analisar as dificuldades de cada um dos participantes e todo o processo era repetido com novo tema.
A vantagem do tratamento combinado, além dos ótimos resultados, é o baixo custo que permite realizá-lo em instituições públicas ou escolas porque é feito em grupo (o que otimiza o uso de pessoal humano) e em tempo mais curto.

PREVENÇÃO

Drauzio – O que pode ser feito para prevenir o aparecimento desse tipo de transtorno social?

Márcio Bernik – Esse é um aspecto importante do problema. Os ganhos serão muito mais limitados se o tratamento for iniciado tardiamente, quando a pessoa é mais velha e tem história de vida marcada por muito sofrimento. Por isso, é de extrema importância evitar que o caso evolua negativamente.
Há vários níveis de prevenção. Primeiro: é fundamental prestar atenção nos filhos de pacientes fóbico-sociais. Eles constituem o grupo de maior risco, porque compartilham a carga genética dos pais e o ambiente em que vivem. É interessante observar que, se um dos pais é tímido, frequentemente o outro também é, o que acarreta uma similaridade de relacionamento com as crianças e de modelos de comportamento.
Segundo: a prevenção também pode ser realizada nas escolas, pois nem sempre os profissionais que ali trabalham têm sensibilidade para perceber que algumas crianças estão sendo vítimas de agressões e críticas, que podem induzi-las à fobia social, especialmente se já forem portadoras de certo grau de timidez. Essas crianças precisam mudar de classe, de ambiente, precisam de proteção. Com esse objetivo, foram formados grupos nos Estados Unidos que propõem sessões de brincadeiras aos sábados reunindo crianças mais extrovertidas com as mais tímidas sob a supervisão de adultos para que as mais tímidas adquiram habilidades sociais que as pessoas mais velhas não sabem como ensinar.