Entrevista

Fibrose cística

Fabíola Villac Adde é médica pneumologista e trabalha no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Fibrose cística, ou mucoviscidose, é a mais comum das doenças genéticas. Ela acomete meninos e meninas. Os genes são transmitidos pelo pai e pela mãe. É uma herança recessiva, pois nenhum dos pais manifesta a doença, embora os dois sejam portadores do gene defeituoso. Essa característica explica por que muitos questionam a ocorrência da enfermidade na criança: “Mas como podemos ter um filho com fibrose cística se nós não temos nada?”
O gene defeituoso responsável pela fibrose cística provoca uma alteração delicada no transporte de íons nas membranas celulares ou nos tecidos que revestem o organismo e compromete o funcionamento das glândulas exócrinas que produzem muco, suor, enzimas pancreáticas, por exemplo, substâncias que são lançadas num órgão ou na cavidade abdominal para serem eliminadas. Na verdade, do ponto de vista biológico, as secreções internas que deveriam ter um fluxo harmônico tornam-se mais espessas e por isso causam uma série de problemas diferentes.
Nas glândulas sudoríparas, a alteração no transporte iônico determina a perda de sódio e de cloro e pode levar à desidratação. No trato respiratório e nos seios da face, torna as secreções mais espessas, portanto difíceis de serem eliminadas e mais suscetíveis a infecções.
No pâncreas, que é ao mesmo tempo uma glândula endócrina, porque produz insulina (hormônio importante para o metabolismo do açúcar), e uma glândula exócrina, pois lança lípases dentro do aparelho digestivo para facilitar a digestão dos alimentos, as secreções mais espessas acabam entupindo os canais pancreáticos que deveriam conduzi-las até o intestino.
Nas últimas décadas, o tratamento da fibrose cística evoluiu bastante. Isso garante aos pacientes vida mais longa e de boa qualidade.

CARACTERÍSTICAS DA DOENÇA

Drauzio – A fibrose cística é uma doença genética transmitida por ambos os pais que não manifestam a enfermidade. Como eles reagem ao saber que um filho tem essa doença?

Fabíola Villac Adde – Primeiro, a notícia gera muita angústia, porque os pais são normais e geralmente não têm conhecimento de outros casos da doença na família. Transmitirem um gene que torna a vida do filho mais difícil provoca neles um certo sentimento de culpa.
Entretanto, é preciso dizer que por volta de 5% da população são portadores assintomáticos do gene de fibrose cística. É uma frequência alta, já que uma em cada vinte pessoas pode ter e transmitir esse gene. Portanto, mesmo sem antecedentes da doença na família, se coincidir de pai e mãe serem portadores do gene defeituoso, a possibilidade de nascer uma criança acometida pela enfermidade é de 25% em cada gravidez.

Drauzio – A criança que herda um gene do pai e outro da mãe é susceptível ao aparecimento de um conjunto de características próprias da fibrose cística. Quando elas começam a manifestar-se?

Fabíola Villac Adde – Hoje se sabe que muitas mutações no gene podem levar a esse defeito no transporte de íons. São mutações com espectro da doença mais grave que se manifesta precocemente, ou mais leve que pode manifestar-se só na vida adulta.
Os quadros mais graves geralmente estão relacionados com o comprometimento do aparelho digestivo. No passado, a doença era conhecida como fibrose cística do pâncreas, porque a obstrução dos canais pancreáticos pelas secreções viscosas pode ocorrer ainda no período intraútero. Nesse caso, o pâncreas deixa de enviar as enzimas digestivas para o intestino e a criança tem má absorção dos nutrientes. Ela se alimenta bem, mas não ganha peso.
Outra consequência do comprometimento do pâncreas é o número maior de evacuações. Além disso, as fezes são muito volumosas, com odor mais forte do que o habitual e, muitas vezes, gordurosas.
Como a mãe de primeiro filho, em geral, não conhece o padrão normal de evacuação de uma criança, isso pode passar despercebido. O que lhe chama mais a atenção é o filho não ganhar peso apesar do apetite, às vezes, voraz.
A fibrose cística afeta também os pulmões. Essa é a área mais delicada da doença, a que exige maior vigilância e cuidado. Tanto é assim que, apesar de ser uma doença sistêmica, que acomete pâncreas, fígado e glândulas sudoríparas, o médico central do tratamento é o pneumologista.
O pulmão desses pacientes produz um muco viscoso com tendência a ficar retido nas vias aéreas e a ser invadido por bactérias específicas, como a Pseudomonas, por exemplo. Os sintomas são tosse com secreção produtiva, pneumonias de repetição e bronquite crônica, que não melhora com o tratamento convencional indicado para a bronquite asmática.
Outra manifestação importante da fibrose cística é a presença de suor mais salgado, fato que os pais costumam observar quando beijam a criança. Isso faz com que, na época de calor, seja maior o risco de desidratação por causa da perda de cloro e de sal.
Portanto, dificuldade em ganhar peso, doença pulmonar de difícil controle e suor mais salgado são características importantes dessa doença.

Drauzio – Por que o suor fica mais salgado?

Fabíola Villac Adde – A glândula sudorípara é composta de duas partes: uma que elimina suor e outra que o reabsorve. A alteração no transporte iônico faz com que a reabsorção de cloro não seja adequada. Consequentemente, níveis de cloro aumentados ajudam a reter sódio e água, o que deixa o suor mais salgado. Esse sintoma é tão importante que o teste do suor é utilizado para confirmação do diagnóstico, pois níveis de cloro maiores do que 60 indicam que a pessoa é portadora de fibrose cística.

Drauzio – Você disse que a fibrose cística é causada por defeito no transporte de íons através das membranas das células de revestimento do corpo e afeta os aparelhos digestivo e respiratório e as glândulas que produzem suor. Que outros comprometimentos podem ocorrer?

Fabíola Villac Adde – A fibrose cística também pode acometer os ductos biliares, por onde é eliminada a bile, que se torna mais viscosa por causa do transporte iônico defeituoso e fica retida no fígado. Isso gera um processo inflamatório que pode evoluir para um grau leve ou bastante grave, se o predomínio da doença for mais gastrintestinal do que respiratório.

Drauzio – Por que a fibrose cística interfere na fertilidade dos pacientes?

Fabíola Villac Adde – O muco cervical que reveste a entrada do útero de todas as mulheres, na fibrose cística, é mais espesso e acaba funcionando como um tampão que dificulta a passagem dos espermatozoides. Por isso, portadoras da doença têm fertilidade um pouco abaixo do normal.
No entanto, 98% dos homens são estéreis. Embora o desempenho e a potência sexual sejam absolutamente normais, a fertilidade fica comprometida pela obstrução dos canais deferentes, aqueles por onde deveriam passar os espermatozoides produzidos nos testículos para serem eliminados.
Essa manifestação da esterilidade na vida adulta funciona, às vezes, como dado para diagnóstico da fibrose cística em pacientes que passaram a infância e a adolescência com sintomas respiratórios leves.

MUTAÇÕES DO GENE

Drauzio – Que mutações existem no gene responsável pela fibrose cística?

Fabíola Villac Adde – Existem mais de mil mutações descritas e a cada dia se descobre uma mais rara. Embora algumas sejam mais frequentes, às vezes, aquela que o paciente apresenta é a única dentro do histórico da doença.

Drauzio – Cada mutação introduz uma característica especial no quadro da doença?

Fabíola Villac Adde – Introduz. Às vezes, por exemplo, o transporte de íons é parcialmente defeituoso e a manifestação da doença é mais leve. Outras vezes, porém, quando o transporte de cloro está totalmente obstruído, o paciente desenvolve o quadro mais grave de fibrose cística.

Drauzio – Isso quer dizer que podem ocorrer casos gravíssimos de fibrose cística que se manifestam precocemente e a criança tem infecções pulmonares de repetição, síndrome de má absorção de nutrientes com emagrecimento, caquexia, e podem ocorrer casos em que a doença passa despercebida pela vida toda?

Fabíola Villac Adde – Pode. Há pacientes que, de vez em quando, na vigência de um quadro gripal, têm tosse um pouco mais persistente e duradoura, sinusite de repetição, porque o muco dos seios da face é mais espesso, e por isso desenvolvem com facilidade uma sinusopatia. Outros apresentam pólipos nasais, ou seja, pequenos nódulos na cavidade nasal que se manifestam mais durante um resfriado sempre mais demorado e, eventualmente, surgem quadros de bronquite que simulam asma.
Dez a !5% dos pacientes não têm acometimento pancreático. São os chamados pancreáticos suficientes, pois produzem enzimas, têm boa absorção dos nutrientes, crescem e desenvolvem-se normalmente, embora apresentem quadros respiratórios frustros. Essas características mascaram um pouco a doença e, muitas vezes, só quadros pulmonares mais graves, comprometimento hepático ou a constatação de esterilidade fazem o médico pensar no diagnóstico de fibrose cística.
Aliás, essa era uma hipótese quase que só levantada na pediatria. Como hoje os pacientes vivem mais, pneumologistas, otorrinolaringologistas, urologistas encontram manifestações tardias fibrose cística, doença que exige tratamento específico.

DIADNÓSTICO

Drauzio – É possível fazer o diagnóstico de fibrose cística numa criança recém-nascida?

Fabíola Villac Adde – Os recém-nascidos podem apresentar uma forma de obstrução intestinal chamada ileomeconial, isto é, não eliminam mecônio (fezes mais escuras que a criança elimina ainda no berçário) nas primeiras 24, 48 horas de vida.
Como na fibrose cística o mecônio é mais viscoso por causa das secreções intestinais e pancreáticas alteradas, forma uma rolha que obstrui o intestino. Muitas vezes, o tratamento clínico não dissolve esse tampão e é necessário removê-lo cirurgicamente.
Por isso, o pediatra que trabalha em berçário diante de uma criança com obstrução ileomeconial deve encaminhá-la para diagnóstico complementar. O teste do pezinho que rotineiramente é feito nas maternidades, em gotinhas de sangue coletadas no calcanhar do recém-nascido, além das triagens habituais, presta-se também para a triagem da fibrose cística. Na verdade, existe uma portaria do Ministério da Saúde que prevê a inclusão desse exame no programa de triagem neonatal. No Paraná e em Santa Catarina, ele já está sendo realizado e a tendência é que os outros estados implantem também essa conduta oficialmente.

Drauzio – O que é o teste do pezinho?

Fabíola Villac Adde – É um teste de rotina para três doenças congênitas, mas o material coletado no calcanhar do recém-nascido – algumas gotas de sangue – serve também para diagnóstico de fibrose cística. Quando o teste dá positivo, não quer dizer que obrigatoriamente a criança tenha a doença (existem falsos positivos), mas é um sinal de alerta para o pediatra pedir o teste do suor que é específico para o diagnóstico dessa enfermidade. Para realizá-lo, a sudorese é estimulada por uma substância chamada pilocarpina, por estímulo elétrico indolor, durante cinco minutos. A seguir, o material é colhido num filtro de papel ou numa pequena espiral de plástico e analisado a fim de determinar os níveis de cloro e de sódio. Níveis de cloro superiores a 60 milimoles por litro, em duas dosagens, associados a quadro clínico característico confirmam o diagnóstico de fibrose cística.
Seguir a metodologia correta para o teste do suor é muito importante. Apesar disso, alguns laboratórios fazem o teste do suor de maneira errada. Colocam o braço, às vezes o bebê inteiro, dentro de um saco plástico, onde o suor é contaminado e os resultados não são confiáveis, porque podem indicar falso-positivos e falso-negativos.

Drauzio – Esse é o único teste específico para a fibrose cística?

Fabíola Villac Adde - Existe também o teste genético. O problema é que as mutações são muitas e os testes genéticos padronizados, feitos nos hospitais ou em laboratórios privados, identificam apenas os tipos mais frequentes de fibrose cística. Há kits padronizados para verificar até 30 mutações diferentes, o que cobre aproximadamente 80% dos casos.

Drauzio – Qual é a mutação mais frequente?

Fabíola Villac Adde – Na população branca pura, a mutação mais frequente é a Delta F 508, que se caracteriza por uma deleção específica no gene. Nos Estados Unidos e em países da Europa, essa mutação ocorre em torno de 70% dos casos da doença. No Brasil, por causa da miscigenação racial, ela aparece aproximadamente em 50% dos casos. Portanto, se pesquisarmos uma única mutação, cobriremos mais ou menos metade dos pacientes, os portadores da mutação Delta F 580. Por isso, resultado negativo de teste genético, não quer dizer que a pessoa não tenha fibrose cística. Quer dizer que não é portadora da mutação pesquisada, mas pode ser portadora de mutação mais rara.

Drauzio – Você falou em brancos puros. A fibrose cística é mais comum nesse grupo étnico?

Fabíola Villac Adde – Ela é mais comum nos brancos puros, mais rara nos negros e muito rara nos orientais. No nosso país, porém, por causa da miscigenação racial, é preciso estar atento, pois a doença pode manifestar-se em todo tipo de população.

TRATAMENTO

Drauzio – Como a fibrose cística é uma doença genética, o tratamento ideal seria substituir o gene defeituoso por um gene competente. Enquanto isso não é possível, feito o diagnóstico de fibrose cística numa criança de dois anos, qual a conduta adotada?

Fabíola Villac Adde – A conduta básica é nutrir bem o paciente. Hoje se sabe que paciente com fibrose cística bem nutrido pode atingir as curvas normais de peso e altura e ter uma evolução da doença mais benigna.
Como nutrir bem esses pacientes é a pergunta que se impõe e o primeiro passo é indicar uma dieta rica em calorias. Décadas atrás se pensava que a ingestão de gordura deveria ser controlada para evitar a recorrência de diarreias. Só que gordura é o alimento mais energético que existe. Restringir seu consumo significa restringir o número de calorias e a dieta desses pacientes precisa ser muito calórica.
Segundo passo: introduzir a suplementação de enzimas pancreáticas, aquelas que são produzidas pelo pâncreas para auxiliar a digestão e têm o fluxo comprometido pela doença. No mercado, existem formulações dessas enzimas em cápsulas, cujas doses são ajustadas individualmente e devem ser tomadas antes de cada refeição (exceto antes de frutas e gelatina). Se a criança for pequena e não conseguir ingeri-las inteiras, a mãe deve abrir a cápsula e retirar os grânulos. Assim fica mais fácil tomar o remédio.
A reposição das enzimas diminui o número de evacuações diárias (passam de 4 ou 5 para uma ou duas por dia). As fezes ficam mais consistentes e a criança começa a ganhar peso, o que é reflexo de que está bem nutrida.

Drauzio – Como essas crianças perdem gorduras, o que acontece com as vitaminas A e D, por exemplo, que se dissolvem nas gorduras?
Fabíola Villac Adde – Além das enzimas pancreáticas, crianças com fibrose cística precisam repor as vitaminas A, D, E, K que são lipossolúveis.

Drauzio – E os pulmões, que cuidado exigem?

Fabíola Villac Adde – O muco mais viscoso que se forma no trato respiratório exige que a criança faça inalações todos os dias, só com soro fisiológico ou com medicação broncodilatadora, porque em alguns casos os brônquios se fecham mais facilmente. Muitas vezes, é necessário prescrever também medicamentos mucolíticos, que ajudam a afinar a secreção mais espessa. Além disso, também todos os dias, ela precisa fazer fisioterapia respiratória para facilitar a higiene dos brônquios, porque pulmão mais limpo é pulmão menos sujeito a infecções.
Mesmo com esses cuidados, volta e meia esses pacientes vão precisar de antibióticos, porque as secreções podem infeccionar. Quando é possível ministrá-los por via oral, eles tomam o remédio em casa.  No entanto, eventualmente, pode ser necessário interná-los, porque a infecção respiratória é mais grave e exige a aplicação de antibióticos por outras vias, até por inalação. Em geral, a partir de certa idade, essas infecções são mais persistentes.

Drauzio – Natação é um esporte recomendado para essas crianças?

Fabíola Villac Adde – Qualquer esporte de que a criança goste é recomendado. Natação é importante para trabalhar a musculatura da caixa torácica.

Drauzio – Algumas dessas crianças são portadoras crônicas de bactérias nas vias aéreas que não provocam infecções. Como esses casos devem ser tratados?

Fabíola Villac Adde – Se são portadoras de bactérias, mas estão clinicamente bem, essas crianças devem ser monitoradas por meio de raios-X, tomografia de tórax e testes que avaliam a função pulmonar. Às vezes, elas precisam de um tratamento supressivo crônico com inalações. Existem critérios para nortear o início da terapêutica inalatória específica, que é feita por longo prazo e tem alto custo.

Drauzio – Crianças que perdem sal no suor, que cuidados devem tomar se praticarem exercícios vigorosos?

Fabíola Villac Adde – Mesmo que os pacientes com fibrose cística não pratiquem exercícios, se viverem em lugares de clima muito quente, a sudorese pode provocar maior perda de sódio e cloro e, consequentemente, levar à desidratação. Por isso, em tempo de muito calor, recomenda-se oferecer muito líquido e soro de reidratação oral. Se elas fizerem exercícios, principalmente em dias quentes, devem aumentar a ingestão de sódio na comida ou tomar líquidos com carga maior de sódio.

Drauzio – É possível carregar os genes da fibrose cística e levar vida normal?

Fabíola Villac Adde – O doente com fibrose cística pode e deve levar vida normal, apesar de sua rotina ser mais trabalhosa, porque tem de tomar as enzimas pancreáticas, fazer fisioterapia respiratória e, eventualmente, tomar um antibiótico em casa ou no hospital. Mesmo assim, ele consegue estudar, viajar, fazer esportes. Hoje, existem muitos adultos com a doença que trabalham, cursam universidade, casam.
O que realmente se deseja com o tratamento é garantir-lhes a qualidade de vida. Não adianta só querer que vivam muito. Queremos que vivam bem, com qualidade.