Entrevista

Síndrome do túnel do carpo

Dr. Arnaldo Zumiotti é médico e chefia o grupo de traumas do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade São Paulo.

Túnel do carpo é um canal formado por pequenos ossos situados no punho, que lhe servem de base, e um ligamento transverso, que compõe o teto do túnel. Por esse canal, passam o nervo mediano e nove tendões responsáveis pela flexão dos dedos. O nervo mediano que vem do antebraço e passa para a mão através desse canal estreito, enerva o polegar, as duas faces do indicador e do dedo médio e a face interna do quarto dedo. A sensibilidade e a motricidade de parte do quarto dedo e o quinto dedo são supridas pelo nervo ulnar. Na imagem 2 , um corte transverso deixa ver a região do carpo, os ossículos e o ligamento transverso

A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma neuropatia resultante da compressão do nervo mediano no canal do carpo.

CARACTERÍSTICAS ANATÔMICAS

Drauzio – Quais são as principais características anatômicas do canal do carpo?

Arnaldo Zumiotti – A imagem 3 mostra a região do carpo desprovida da pele que a recobre. O canal do carpo tem, em média, 3cm de largura e continua proximalmente com a fáscia antebraquial, um tecido fibroso no qual se fixam alguns músculos. O ligamento anular do carpo delimita o túnel na região ventral e os ossos o delimitam na região dorsal. Essas características anatômicas fazem dele um túnel rígido e qualquer aumento de pressão em seu interior comprime o nervo mediano contra o ligamento transverso, gerando a síndrome do túnel do carpo.

Drauzio – Se o nervo passasse sozinho pelo túnel do carpo dificilmente sofreria compressão. O problema é que passa junto com os tendões flexores da mão.

Arnaldo Zumiotti – A imagem 4 traz uma representação gráfica do túnel do carpo. Seu assoalho e paredes laterais são constituídos por pequenos ossos e o teto, por um ligamento forte e inelástico. Dentro desse túnel rígido, passam os tendões flexores e o nervo mediano. Todas as situações que provocam aumento do tecido sinovial, que reveste os tendões e serve para nutri-los, sejam elas traumáticas, inflamatórias, tumorais ou medicamentosas, aumentam também a pressão dentro desse canal, o que gera compressão do nervo e o aparecimento de diversos sintomas.

SINTOMAS

Drauzio – Quais os principais sintomas da síndrome do túnel do carpo?

Arnaldo Zumiotti – O principal sintoma é a parestesia que ocorre fundamentalmente na região da enervação do nervo mediano, ou seja, no polegar, no indicador, no dedo médio e na face interna do dedo anular. É uma sensação de formigamento que se manifesta mais à noite por causa da retenção de líquido comum nesse período. Depois disso, a deterioração  da sensibilidade dificulta manipular estruturas pequenas e executar tarefas simples como pregar um botão, enfiar uma agulha ou pegar uma xícara.

Drauzio – A dor é um sintoma presente?

Arnaldo Zumiotti – A dor não é, embora possa ocorrer no início da síndrome e ser provocada pela compressão abrupta do nervo mediano no túnel do carpo.

CAUSAS

Drauzio – Salvo poucas variações, a anatomia é a mesma para todos os indivíduos na região do carpo: o nervo mediano passa pelo interior do túnel junto com os nove tendões que vão fletir os dedos da mão. Por que alguns apresentam a doença e outros não?

Arnaldo Zumiotti – O primeiro motivo pode estar relacionado com as doenças ocupacionais que são, genericamente, chamadas de L.E.R (Lesão do Esforço Repetitivo), geradas por movimentos repetitivos, tais como escrever à maquina ou no computador ou tocar instrumentos musicais, por exemplo.

Drauzio – Que tipo de movimento repetitivo está mais associado à síndrome do túnel do carpo?

Arnaldo Zumiotti – Fundamentalmente, são os movimentos de flexo-extensão. Isto é, a flexão e a extensão do punho geram situações de atrito dos tendões. Como o tecido sinovial que os recobre é muito sensível, a pressão dentro do canal aumenta e o nervo mediano é comprimido contra o ligamento transverso.

Drauzio – A primeira causa da síndrome do túnel do carpo são as lesões provocadas por movimentos repetitivos. Quais são as outras?

Arnaldo Zumiotti – Existem causas traumáticas, como quedas e fraturas, que provocam compressão aguda do nervo mediano, e causas inflamatórias. Por exemplo, o aumento do tecido sinovial que ocorre em algumas doenças, entre elas a artrite reumatóide, também pode comprimir esse nervo. Existem, ainda, causas hormonais. Daí a razão de as mulheres estarem mais sujeitas à síndrome no período do climatério.

Drauzio – Como a alteração dos hormônios interfere no túnel formado pelos ossos e o ligamento da mão?

Arnaldo Zumiotti – Não existe ainda uma explicação concreta. Acredita-se que no tecido sinovial existam receptores para o estrógeno. Nível normal desse hormônio impede que o esse tecido prolifere. No entanto, à medida que a produção do hormônio vai caindo, os receptores ficam livres, o tecido sinovial começa a crescer e, consequentemente, a aumentar a pressão dentro do túnel do carpo.

É importante dizer que não é só a alteração do hormônio sexual feminino que produz a compressão no nervo mediano. Alterações dos hormônios da tireoide e de doenças como diabetes também produzem uma neuropatia compressiva.

Drauzio – Os diabéticos são mais suscetíveis a desenvolver a síndrome?

Arnaldo Zumiotti – São mais suscetíveis não só por causa da alteração do tecido sinovial, mas porque o nervo mediano apresenta alterações secundárias decorrentes da glicemia elevada.

Drauzio – Quais são os profissionais mais sujeitos a desenvolver a síndrome do túnel do carpo?

Arnaldo Zumiotti - São os bancários que trabalham com o computador e os profissionais que utilizam máquinas de calcular para fazer contas.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – Como se faz o diagnóstico da síndrome do túnel do carpo?

Arnaldo Zumiotti – O primeiro passo é ouvir as queixas do paciente. Formigamento noturno, dormência, dificuldade para pegar pequenos objetos podem acometer inicialmente uma das mãos. Nos casos mais avançados, comprometem as duas.

Existem dois testes que ajudam a estabelecer o diagnóstico clínico: o teste de Phalen e o teste de Tinel. O primeiro consiste em dobrar o punho do paciente e mantê-lo fletido durante um minuto. Como nessa posição aumenta a pressão intracarpeana de quatro a cinco vezes, se houver compressão do nervo, os sintomas pioram na área enervada. O outro teste, que não é tão específico quanto o de Phalen, consiste em percutir o nervo mediano, o que provoca sensação de choque e formigamento se ele estiver comprometido.

Embora o diagnóstico seja basicamente clínico, podemos recorrer a um exame complementar, a eletroneuromiografia, para esclarecer alguns casos.

Drauzio – Como é feito esse exame?

Arnaldo Zumiotti – São colocadas agulhas em determinados pontos. Essas agulhas estão ligadas a um aparelho que emite um pequeno choque, o que torna possível medir a condução sensitiva e motora do nervo dentro do túnel.

Drauzio – A eletroneuromiografia não é um exame absolutamente necessário para fechar o diagnóstico.

Arnaldo Zumiotti – Não é absolutamente necessário, mas em algumas situações recomendo que seja realizado. Nas causas trabalhistas, que muitas vezes envolvem litígio entre as partes, a eletroneuromiografia é uma comprovação definitiva do diagnóstico.

Ela também deve ser feita quando o paciente não consegue expressar claramente os sintomas da síndrome e nos casos em que os sintomas possam resultar da compressão do nervo mediano na coluna cervical, por exemplo.

TRATAMENTO

Drauzio – Como deve ser orientado o tratamento para os portadores da síndrome do túnel do carpo?

Arnaldo Zumiotti – O tratamento deve levar em conta o grau de comprometimento da doença: leve, moderado e grave. Se for leve (imagem 5), indica-se a colocação de uma órtese, isto é, de um aparelho que mantém o punho em posição de extensão e associar o uso de um anti-inflamatório não hormonal por boca.

Drauzio – Por quantos dias a imobilização deve ser mantida?

Arnaldo Zumiotti – Durante um mês, período em que deve ocorrer a melhora dos sintomas. Se por ventura esse tratamento for ineficaz, cabe utilizar uma medida um pouco mais agressiva, ou seja, a aplicação de cortisona dentro do canal (imagem 6). Essa droga diminui a reação do tecido sinovial que, ao proliferar, comprime o nervo. O alívio da pressão acarreta melhora dos sintomas. Como procedimento prévio, coloca-se xilocaína para adormecer a área em que vai ser aplicada a injeção com cortisona.

Drauzio – As injeções intra-articulares com cortisona foram muito usadas, principalmente, na articulação dos joelhos. Essa, que faz parte do tratamento da síndrome do túnel do carpo, o que tem de diferente?

Arnaldo Zumiotti – Essa é aplicada dentro do canal e não na articulação. De qualquer modo, não está isenta de complicações e deve ser indicada com muito critério.

Drauzio – Quando o tratamento clínico não resolve, como é feita a cirurgia?

Arnaldo Zumiotti – Como se pode ver na imagem 7, a cirurgia promove a abertura do ligamento anular do carpo. É muito importante entender que essa abertura deve ser feita distante do nervo mediano. Não é raro encontrar, na nossa prática clínica, casos em que a cirurgia não deu certo, porque a abertura foi feita inadvertidamente na projeção do nervo, que continua prensado, provocando até piora dos sintomas.

Drauzio – Essa abertura causa alguma alteração nos movimentos da mão?

Arnaldo Zumiotti – Provoca uma alteração que deve desaparecer em três meses. Nas primeiras quatro semanas depois da cirurgia, especialmente, há perda de força da mão, porque o canal do carpo aumenta de diâmetro e isso provoca uma alteração biodinâmica dos tendões.

Drauzio – Caso a força não volte, é sinal de complicação mais séria?

Arnaldo Zumiotti – Em geral, a força sempre volta. A complicação mais frequente é a permanência dos sintomas, que ocorre quando o ligamento do canal é aberto na projeção do nervo mediano.

Drauzio – Depois da cirurgia ainda existe possibilidade de a síndrome recidivar?

Arnaldo Zumiotti – A cirurgia é um tratamento definitivo que faz desaparecer os sintomas. A recidiva só acontece quando a proliferação sinovial é decorrente de uma doença anterior que continua sem tratamento adequado.

Site

www.cirurgiadamao.org.br