Entrevista

Trombose venosa

Ciryllo Cavalheiro Filho é médico, especialista em hemostasia, e faz parte do corpo clínico do Incor de São Paulo e do Hospital Sírio-Libanês.

Cada um de nós tem de 5 a 6 litros de sangue circulando pelo organismo. O coração bate, o sangue é impulsionado pelo sistema arterial e vai levar oxigênio para todas as células do corpo. Depois, retorna pelas veias até os pulmões onde é  oxigenado e volta para o coração que, no pulsar seguinte, o espalha pelo corpo inteiro outra vez. Se não houvesse um meio de deter os pequenos orifícios que possam surgir nas artérias e veias, o sangue jorraria por eles provocando uma hemorragia permanente, porque o coração não para de bombeá-lo.

Por que, então, quando sofremos um corte, o sangue escorre um pouquinho e para? Porque é dotado de um sistema de coagulação altamente sofisticado e possui uma série de substâncias, por exemplo, as plaquetas, que convergem para o local e formam um trombo para bloquear o sangramento. Decorrido certo tempo, esse trombo se dissolve, o vaso é recanalizado e a circulação volta ao normal.

Há pessoas que, por alguma razão, apresentam distúrbios no mecanismo de hemostasia e formam trombos (coágulos) num lugar onde não existia sangramento. Como a estrutura desses trombos é sólida e mole, um fragmento pode desprender-se e seguir o trajeto da circulação venosa que retorna aos pulmões para o sangue ser oxigenado. Nos pulmões, o trombo provoca um entupimento –  a embolia pulmonar –  uma complicação grave e uma das raras causas de morte súbita.

Tromboses venosas constituem uma doença grave que pode levar a desfechos fatais por causa das embolias pulmonares.

FREQUÊNCIA E FATORES PREDISPONENTES DA TROMBOSE

Drauzio – Embora a população não saiba, trombose é um problema mais ou menos frequente no dia a dia dos médicos. Qual é a dimensão real dessa doença?

Cyrillo Cavalheiro Fº – De maneira geral, pode-se dizer que, por ano, em cada mil pessoas, uma vai apresentar trombose. No Brasil, país de aproximadamente 170 milhões de habitantes, ocorrem por volta de 170 mil casos anuais. Em geral, as tromboses venosas se manifestam mais nos membros inferiores.

Drauzio – Quais as principais causas da trombose?

Cyrillo Cavalheiro Fº – A imobilidade é a causa principal da trombose venosa, imobilidade que pode ocorrer não só durante as internações hospitalares, mas também durante as viagens prolongadas. A reposição hormonal na menopausa, tão discutida atualmente, e o cigarro, como via indireta de formação aterosclerótica e de placas arteriotrombóticas, também facilitam o desenvolvimento de embolias pulmonares.

Drauzio – Quais as pessoas que correm maior risco de desenvolver embolia pulmonar?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Costumo dizer que as pessoas nascem com predisposição trombótica. É sabido que indivíduos com tipo A, B e AB do sistema sanguíneo ABO têm de duas a quatro vezes maior possibilidade de desenvolver trombose do que os de tipo O.

Com o passar da idade, a predisposição trombótica vai aumentando. Além disso, varizes, cigarros e pílulas anticoncepcionais são fatores que pesam no aparecimento do problema.

Drauzio – E o colesterol elevado também pesa?

Cyrillo Cavalheiro Fº – O colesterol elevado também pesa assim como influem fatores genéticos hereditários.  Sabe-se que de 70% a 80% dos casos, os fenômenos trombóticos ocorrem em pessoas da mesma família.

Drauzio – Que cuidados as pessoas devem tomar se já houve um caso de trombose em um membro da família?

Cyrillo Cavalheiro Fº – De maneira geral, quando forem submetidas a um procedimento cirúrgico ou fizerem uma viagem muito longa (quando falo em viagem, não me refiro apenas às viagens de avião, mas às de carro, de trem, de ônibus, etc.), devem proteger-se usando meias elásticas e adotando, sob orientação médica, no período pré e pós-operatório medidas de profilaxia farmacológica com o anticoagulante heparina.

SÍNDROME DA CLASSE ECONÔMICA

Drauzio –  Você poderia explicar o que é a síndrome da classe econômica?

Cyrillo Cavalheiro Fº  - Desde 1940, a síndrome da classe econômica, ou síndrome do viajante, é descrita para caracterizar pacientes acometidos de embolia pulmonar depois de uma viagem de avião. Embora não se restrinja às viagens aéreas e apenas algumas pessoas que viajam na classe econômica formem trombos, a  Organização Mundial de Saúde obriga as companhias de aviação a desenvolverem sistemas que previnam a incidência dessa patologia, porque a imobilidade a que se vê forçado o passageiro predispõe à trombose. No momento, uma empresa nacional enviou ao Incor vários equipamentos para verificar o de melhor desempenho na prevenção da trombose a fim de introduzi-lo nas aeronaves. Há um massageador, um “mexedor” de pernas parecido com uma ampulheta que o passageiro pisa alternadamente num lado e no outro, uma bomba pneumática e meias elásticas.

Vários são os fatores que interferem nesse processo de formação de trombos nas viagens de avião. Além da altitude e da baixa umidade relativa do ar, nos voos extremamente longos, muitas vezes o passageiro bebe ou toma medicamentos para dormir e acaba ficando numa posição desconfortável comprimindo as pernas contra o assento. Nixon,  presidente dos Estados Unidos, teve duas embolias pulmonares no avião da presidência.

Drauzio – Quais são suas recomendações para quem viaja muito, especialmente se tiver  histórico familiar de trombose?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Se a pessoa ou algum familiar próximo já tiveram trombose, é fundamental procurar um médico para ouvir as recomendações adequadas para o seu caso. Pessoalmente, faço uso de profilaxia medicamentosa, quando as pessoas já apresentaram um quadro de trombose.

Drauzio – Você prescreve remédios?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Para prevenir, não prescrevo. Muito se discute sobre a indicação do ácido acetilsalicílico, mas não existe prova documental de que ele seja um fator de proteção para a pessoa que vai viajar.

Embora algumas se sintam protegidas tomando aspirina antes de embarcar, o mais importante é a movimentação. O problema é que especialistas em medicina aeroespacial desaconselham andar dentro das aeronaves em virtude do perigo que representam as turbulências para o traumatismo craniano. Mesmo sentadas, porém, as pessoas podem massagear a panturrilha, pressionando-a de baixo para cima. Além disso, sob nenhum pretexto, devem ingerir bebidas alcoólicas, pois 60% dos pacientes que manifestaram essa síndrome haviam bebido. Segundo alguns estudos, o álcool é um fator predisponente, porque aumenta a diurese  e a hemoconcentração.

MEIAS ELÁSTICAS

Drauzio – Qual é a eficácia do uso de meias elásticas?

Cyrillo Cavalheiro Fº – As meias elásticas de fato protegem, mas devem ser colocadas corretamente não no aeroporto pouco antes do embarque, mas em casa, com as pernas erguidas e seu tamanho deve estar de acordo com o comprimento e o diâmetro dos membros inferiores de quem as usa. Muita gente compra meias apertadas demais ou pequenas. Infelizmente nesses dois  casos, elas não oferecem o mesmo grau de proteção.

Drauzio –De que forma as meias elásticas reduzem a incidência de trombose?

Cyrillo Cavalheiro Fº – As artérias levam o sangue que sai do coração para circular pelo corpo e as veias o trazem de volta. Nas pessoas com varizes, as veias se dilatam e comprometem o funcionamento das válvulas, que atuam como comportas empurrando o sangue para o coração. O uso de meias elásticas favorece a aproximação dessas válvulas, fazendo com que funcionem adequadamente.

SINTOMAS

Drauzio – Quais os principais sintomas da trombose venosa?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Dor, inchaço e calor na perna. Pessoas com musculatura muito avantajada, às vezes, não apresentam inchaço, mas a dor sempre aparece.

Drauzio – Que tipo de compleição física favorece o desenvolvimento da trombose?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Os gordos e obesos apresentam maior possibilidade de desenvolver trombose, pois em geral se movimentam menos e o sedentarismo é fator predisponente dessa patologia.

DOENÇAS ASSOCIADAS À TROMBOSE

Drauzio – Quais doenças estão mais associadas ao risco de trombose?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Na verdade, 15% dos fenômenos trombóticos estão relacionados com o câncer e, muitas vezes, precedem o aparecimento do tumor. Em alguns casos, o diagnóstico da doença pode até ser retardado pelo tratamento da trombose. Por isso, alertamos nossos residentes para pesquisarem câncer nos pacientes  jovens que, sem causa aparente, apresentem um quadro de formação de trombos.

Constituem, ainda, grupo de risco mulheres que tomam pílula anticoncepcional, apresentem histórico familiar da doença ou de abortos recorrentes por fatores hematológicos, pois esses episódios, às vezes, resultam de trombose nos vasos placentários. A eclâmpsia, isto é, o aumento da pressão arterial durante a gravidez, também se correlaciona com a incidência de trombose.

Drauzio – Diante dos sintomas da trombose, que medidas devem ser tomadas?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Deve-se procurar o médico imediatamente para fazer um diagnóstico precoce e evitar a embolia pulmonar. Muitas vezes, o inchaço na perna é atribuído a uma distensão muscular, tendinite ou a uma batida, o que mascara o quadro. Nesses casos, infelizmente, quando a súbita falta de ar se manifesta, pode ser tarde demais.

Drauzio – Muitas vezes, os próprios médicos menosprezam os sintomas e recomendam um anti-inflamatório, não é mesmo?

Cyrillo Cavalheiro Fº – É muito importante que médico e paciente tenham noção do risco que correm. O médico precisa ser avisado dos casos de trombose na família ou de abortos de recorrência sempre que houver a possibilidade de um procedimento cirúrgico ou mesmo clínico, como uma pneumonia. Esse é um dado que muitos médicos se esquecem de perguntar ao levantar o histórico do paciente.

É importante ressaltar que não se sabe qual a razão, mas o fator V de Leyden, alteração genética muito prevalente na nossa população, provoca trombose não só nas pernas, mas no fígado, no cérebro e nas coronárias.

RISCO ASSOCIADO ÀS CIRURGIAS

Drauzio – Por que as cirurgias, especialmente as ortopédicas e as cardíacas, aumentam o risco de trombose?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Sem considerar o tipo sanguíneo e os predisponentes genéticos ou adquiridos, é a imobilidade pós-operatória a grande responsável pelos casos de trombose. Além disso, como o cirurgião pode ser obrigado a manusear muito próximo dos vasos e a colocar afastadores cirúrgicos que comprimam determinada veia, o risco de contrair a doença aumenta.

Pacientes com traumas medulares, que necessitam ficar meses ou o resto da vida acamados, devem fazer profilaxia não só farmacológica, mas também mecânica.

EMBOLIA PULMONAR

Drauzio – Como uma pessoa pode perceber que está tendo uma emboliapulmonar?

Cyrillo Cavalheiro Fº – O principal sintoma é a súbita falta de ar, muitas vezes acompanhada de tosse, sem explicação cabível. É o caso do indivíduo que foi operado de apendicite e dez dias depois, tomando café em casa, cai morto. Vão achar que foi infarto. Não foi, foi embolia pulmonar.

Drauzio – Nunca me esqueço de um caso ocorrido há mais ou menos 20 anos com um paciente meu que  tinha um tumor grande de estômago. Fez quimioterapia, o tumor reduziu e ele foi operado com sucesso. No dia em que teve alta, desceu sentado numa cadeira de rodas até a porta do hospital. Quando ficou em pé para entrar no carro do filho, caiu morto por causa de uma embolia pulmonar.

Cyrillo Cavalheiro Fº – É trágico um caso desses. Os cirurgiões têm medo de hemorragias; eu, das embolias porque hemorragia a gente trata e embolia mata. Na verdade, não se sabe ao certo por quanto tempo deve ser mantida a profilaxia após procedimento cirúrgico ou clínico para prevenir uma trombose depois da alta hospitalar ou garantir a recuperação total do paciente.

TRATAMENTO PREVENTIVO

Drauzio – Como é feito o tratamento preventivo?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Geralmente, é preciso avaliar os riscos hemorrágicos e trombóticos que o paciente corre. Não se pode prescrever um medicamento que vá afinar seu sangue a tal ponto que provoque uma hemorragia. Entretanto, se teve uma trombose anterior bastante extensa, o tratamento deve ser severo e agressivo no período de internação. Recomenda-se também o uso de meias elásticas e de massageadores pneumáticos intermitentes, que estimulam as bombas venosas dos pés ou da batata das pernas durante o período em que estiver acamado.

Drauzio – Isso é feito antes da operação?

Cyrillo Cavalheiro Fº – É feito antes e depois da cirurgia. Existe um estudo publicado em 2002 que mostra a igual eficácia da profilaxia aplicada 2h antes e 8h depois da cirurgia. Pessoalmente, prefiro adotar essas medidas depois da cirurgia.

Drauzio – Por quanto tempo esse tratamento deve ser mantido?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Na minha opinião, a profilaxia deve ser mantida até 15 dias após a recuperação total do paciente. Nos casos de lesão medular, mantenho-a por três meses.

Drauzio – E quando a trombose já se instalou, qual é o procedimento?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Nesses casos, são três os objetivos: não deixar que a trombose vire um coágulo e se dirija para os pulmões provocando uma embolia pulmonar; impedir que outra trombose se forme em outra parte do corpo, pois o sistema de coagulação naquele momento está comprometido e, por fim, não deixar que o trombo aumente.

Drauzio – Nesses casos, qual é o tratamento indicado?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Trata-se sempre com heparina, por via endovenosa ou subcutânea. Há dois tipos de heparina: a clássica e a de baixo peso molecular, mais utilizada hoje em dia, porque não apresenta as intercorrências  da clássica que pode provocar osteoporose e queda de plaquetas.

Drauzio – Depois da fase com heparina de baixo peso molecular, pode-se usar a heparina clássica?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Isso depende do paciente. Se existe um fator hematológico e ele já apresentou um quadro de trombose, o tratamento é perene. A heparina clássica pode ser indicada se o paciente apresentou melhora clínica depois de 6 meses a um ano da primeira trombose, ou toda a vez que for submetido a um fator de risco.

Drauzio – O que você recomenda para as pessoas que já tiveram trombose venosa?

Cyrillo Cavalheiro Fº – Na suspeita de qualquer sintoma, as pessoas que já tiveram trombose venosa devem entrar imediatamente em contato com seu médico. Fora isso, podem levar vida absolutamente normal. Devem adotar uma dieta  balanceada, beber com muita parcimônia e moderação e praticar exercícios físicos com regularidade. Fumar é sempre contraindicado quaisquer que sejam as circunstâncias.