Entrevista

Dor de cabeça

Edgard Rafaelli Jr. é médico neurocirurgião, pioneiro no estudo das cefaleias no Brasil. Em coautoria com Dr.Orlando J. Martins, publicou o livro “Dor de cabeça, o que se diz… o que se sabe…” (Editora Lemos).

Talvez não haja no mundo quem nunca tenha sentido dor de cabeça. Depois de um dia agitado e estressante, é possível que a pessoa volte para casa com a cabeça pesada e dolorida, resultado da tensão em certos músculos. Daí, ela toma um comprimido, descansa um pouco e, na manhã seguinte, levanta recuperada para dar andamento a seus compromissos.

No entanto, certos tipos de dor de cabeça têm características bastante diferentes. Algumas são dores pulsáteis e intensas, com manifestações de fotofobia (dificuldade de olhar para a luz) e de fonofobia (rejeição aos ruídos, especialmente aos mais agudos). Há também a dor de cabeça cervicogênica que começa na nuca (fig. 1), atinge o topo da cabeça e desce para os olhos; a dor ligada à inflamação das mucosas que revestem os seios da face nos processos de sinusite (fig. 2) e as terríveis dores de cabeça relacionadas com o nervo trigêmeo, o maior nervo craniano. (fig. 3).

Hoje, felizmente, a maioria dos casos de dor de cabeça conta com tratamento eficaz e para alguns deles existe até a possibilidade de cura.

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DOR DE CABEÇA E ENXAQUECA

Drauzio  O povo considera dor de cabeça um sinônimo de enxaqueca. O que justifica essa confusão?

Edgard Rafaelli Jr. – Talvez porque enxaqueca seja a dor de cabeça que mais aflige e chama a atenção em virtude dos sintomas que a acompanham – intolerância à luz, ao barulho, vômitos, mal-estar geral – a palavra tenha-se transformado em sinônimo de dor de cabeça.

Enxaqueca é apenas um dos tipos de dor de cabeça e manifesta-se mais nas mulheres (80%) do que nos homens (20%). Na realidade, já foram descritos quase 200 tipos diferentes. O mais frequente é a cefaleia tensional episódica, a dor de cabeça comum que todo o mundo tem de vez em quando e não procura o médico por causa disso, e o pior deles, a cefaleia em salvas.

RELAÇÃO ENTRE ENXAQUECA E HORMÔNIOS FEMININOS

Drauzio – Existe alguma razão para as mulheres serem mais vulneráveis à enxaqueca?

Edgard Rafaelli Jr. – Minha teoria é que, sob o ponto de vista dos hormônios sexuais, o cérebro do homem funciona sempre na mesma toada: só produz testosterona. Já o das mulheres sofre duas modificações no mês. Durante quinze dias, produz estrógeno e, nos outros quinze, progesterona. Essa mudança constante afeta o sistema límbico, ligado às emoções, à memória e a substâncias que interferem na produção dos hormônios sexuais. É provável que essa seja a causa de as mulheres serem mais vulneráveis à incidência de enxaqueca. Já a enxaqueca em salvas, que tem sua origem hipotálamo, em 80% dos casos atinge mais os homens.

FUNCIONAMENTO DO SISTEMA LÍMBICO

Drauzio – O que é o sistema límbico e por que nesse local do cérebro está a origem da enxaqueca? 

Edgard Rafaelli Jr. – Assim como existe um cérebro pensante, existe um cérebro motor, que ouve, enxerga, tem memória. Todas essas divisões têm de estar em consonância entre si. Para que isso aconteça, é necessário existir uma espécie de computador central para reuni-las. Esse computador é o sistema límbico constituído por um mecanismo eletroquímico, que funciona através de conexões estabelecidas por substâncias chamadas neurotransmissores (neuro, porque pertencem ao sistema nervoso, e transmissores, porque são substâncias que uma vez elaboradas vão promover o funcionamento das mais diversas estruturas).

O sistema límbico coordena todos os neurotransmissores: a serotonina, a noradrenalina (geradora das crises de enxaqueca), a acetilcolina, a prostaglandina e a dopamina, entre outros. De sua organização funcional equilibrada resulta o funcionamento harmônico cerebral e corporal. Sob essa ótica, pode-se dizer que o hipocondríaco é um indivíduo que apresenta mau funcionamento do sistema límbico, má organização dos neurotransmissores e que, possuidor de uma sensibilidade exagerada, manifesta os mais diversos sintomas. Em vez de ser digno de pena ou de críticas, ele deve ser tratado por um neurologista que entenda do processo de neurotransmissão.

CEFALEIA EM SALVAS

Drauzio – Quais são as características da cefaleia em salvas? Como a pessoa pode identificar que está tendo uma crise desse tipo?

Edgard Rafaelli Jr. – A enxaqueca pode levar uma hora para atingir o pico da dor. Na cefaleia em salvas esse pico é atingido em cinco minutos. Os sintomas são típicos e inconfundíveis. É uma dor pulsátil, violenta, unilateral que se manifesta num dos olhos, na órbita ou no fundo do olho, que fica vermelho e lacrimejante. Outros sintomas são queda da pálpebra, congestão ocular, obstrução nasal e coriza na área comprometida.

Drauzio – Por que se chama cefaleia em salvas?

Edgard Rafaelli Jr. - Em inglês, a expressão para designar esse tipo de dor de cabeça é cluster headache. Cluster significa concentração, aglomerado, agrupamento, por isso cluster headche era traduzido, na década de 1960, por cefaleia aglomerada, agrupada, em cachos, uma vez que cluster pode significar também cacho de uvas.

Eu não concordava com essa nomenclatura, mesmo porque não existe um correspondente perfeito para a palavra cluster em português. Procurei, então, uma característica da dor que pudesse ser usada para designá-la melhor.

A enxaqueca surge aleatoriamente. É uma crise que vem e passa, embora possa reaparecer noutro momento. Na cefaleia em salvas não é assim. As crises vêm agrupadas e são diárias (de uma a oito por dia) durante um período que vai de dez dias a três meses. Esse agrupamento de crises desaparece de repente e pode demorar bastante para manifestar-se de novo, o que acontece de uma hora para outra e sempre com as mesmas características de concentração. Isso me fez lembrar as salvas de tiros de canhão que, em determinadas ocasiões, interrompe o silêncio, dá 21 tiros e silencia outra vez. Achei que a palavra “salvas” descrevia bem esse tipo de dor de cabeça.

Drauzio – Como as cefaleias em salvas respondem aos analgésicos comuns?
Edgard Rafaelli Jr. 
– As cefaleias em salvas só respondem a analgésicos muito específicos. Na realidade, só respondem ao sumatriptano, que não é propriamente um analgésico, mas uma substância que atua diretamente sobre os receptores da serotonina. Se for injetada por via subcutânea no início da crise, em cinco minutos corta os sintomas.

Para esse tipo de cefaleia, não adianta prescrever comprimidos por via oral, porque eles demoram perto de 20 minutos para fazer efeito. Nesse tempo, a dor já atingiu um nível insuportável. Nos Estados Unidos, questionário aplicado em pacientes que tinham tido cefaleia em salvas, cólica de rins e cólica de vesícula, revelou que a cefaleia em salvas era considerada, por unanimidade, a pior das três dores, o que justifica ser também chamada de cefaléia suicida.

SÍNDROME DA CEFALEIA NA INFÂNCIA

Drauzio – Em que idade a enxaqueca se instala com mais frequência? 

Edgard Rafaelli Jr. – No nascimento. Enxaqueca não é dor de cabeça. É uma síndrome com no mínimo 60 sinais e sintomas dos quais a dor de cabeça é apenas um deles. Por isso, já na infância eles podem começar a aparecer. É o caso das crianças que choram sem motivo aparente, sentem dores abdominais inexplicáveis, dores nas pernas chamadas erroneamente de dores do crescimento, têm crises de asma ou bronquite que saram espontaneamente antes da puberdade, distúrbios de humor, terror noturno, manchas roxas nas pernas que surgem espontaneamente. Trata-se de manifestações para as quais não se encontra explicação neurofisiológica e a criança, a partir dos seis ou sete anos, começa a queixar-se de dores de cabeça que se vão avolumando até se tornarem insuportáveis na vida adulta.

Drauzio – Nas crianças, esses sintomas ocorrem obrigatoriamente?

Edgard Rafaelli Jr. – São obrigatórios. Se for feito um interrogatório retrospectivo a um portador de enxaqueca, encontraremos menção à maioria desses sintomas na infância. Por exemplo, a enurese noturna, que pode ser um problema de fundo psicológico, aparece em 20% dos pacientes com enxaqueca. Depois dos três anos de idade, fazer xixi na cama pode ser considerado patológico, mas 20% dos enxaquecosos urinam na cama até 12, 18 anos de idade, muitas vezes até depois de adultos, porque um descontrole do sistema límbico, da consciência e da bexiga provoca um relaxamento e a bexiga esvazia sozinha durante o sono.

Drauzio – Obrigatoriamente, as crianças que apresentam esse tipo de quadro vão desenvolver enxaqueca no futuro?

Edgard Rafaelli Jr. – Não obrigatoriamente. A pessoa pode passar a vida inteira tendo pequenos sintomas de disfunção límbica, ou seja, de uma síndrome em que o sistema límbico funciona mal, e nunca ter dor de cabeça.

ORIGEM DAS CRISES NA MEIA-IDADE

Drauzio – Será que as pessoas cujas primeiras crises de dor de cabeça se instalaram na meia-idade tiveram esses sintomas na infância?

Edgard Rafaelli Jr. - Tiveram. É comum ouvir falar de mocinhas – em geral, elas são mais susceptíveis – que desmaiam na igreja, em lugares fechados ou com grandes aglomerações. Por quê? Porque o portador de enxaqueca é muito sensível à queda de oxigênio no ar do ambiente. Por exemplo, uma igreja fechada, com centenas de indivíduos respirando e velas consumindo oxigênio, é o suficiente para o cérebro, que é muito sensível, desligar-se e a pessoa desmaiar. Portanto, se for feito um interrogatório sobre a vida passada dos pacientes que começaram a manifestar o problema aos 30 ou 40 anos, veremos que esses sinais sempre estiveram presentes. É interessante ressaltar também que, assim como a enxaqueca pode aparecer e piorar na menopausa, pode também ser curada nessa fase da vida. No entanto, em muitos casos, essa patologia é substituída pela labirintite, que faz parte do quadro e já dava sinais na infância. Crianças com cinetose, isto é, que enjoam, vomitam, sentem tontura quando andam de condução ou em brinquedos giratórios, já demonstram uma manifestação labiríntica.

PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS DA ENXAQUECA

Drauzio  Quais as principais características da cefaleia provocada pela enxaqueca?

Edgard Rafaelli Jr. – Na criança, a crise de enxaqueca pode durar de cinco a dez minutos; no adulto, de 4 a 72 horas. A dor pode manifestar-se em apenas metade da cabeça ou na cabeça inteira. Geralmente é uma dor latejante, acompanhada de intolerância à luz, cheiros, barulhos e ao movimento. Todos os sentidos ficam exacerbados durante a crise e qualquer estímulo extra constitui um tormento para o paciente que procura recolher-se num lugar escuro e quieto.

Drauzio – Pessoas com enxaqueca podem apresentar perturbações gástricas. Existe relação entre as crises de enxaqueca e certos distúrbios do aparelho digestivo?

Edgard Rafaelli Jr. - Nas crises de enxaqueca, há a liberação de noradrenalina e de dopamina. A noradrenalina chega a levar horas para promover o aparecimento de substâncias inflamatórias nas artérias do couro cabeludo – na verdade, o que dói na enxaqueca são exatamente essas artérias que apresentaram o processo inflamatório. A dopamina, ao contrário, provoca sintomas gástricos imediatamente, porque fecha a cárdia (válvula do estômago que conecta esse órgão com o esôfago) e o piloro  (válvula que conecta o estômago ao duodeno). Consequentemente, o estômago dilata e a pessoa não processa a digestão adequadamente. Esse desconforto causado pela dopamina costuma aparecer antes da dor de cabeça característica da enxaqueca e antes mesmo de surgirem os vômitos.

SINAIS PRECONIZADORES DA ENXAQUECA

Drauzio – Existem sinais que antecedem as crises de enxaqueca e que ajudam a identificar sua aproximação?

Edgard Rafaelli Jr. – Existem vários tipos de enxaqueca. Os mais importantes são a enxaqueca comum, hoje chamada de migrânea sem aura, e a enxaqueca clássica, ou migrânea com aura, que é bastante rara e representa apenas 1% dos casos.

Na migrânea com aura, existem sinais que preconizam a crise. O paciente tem distúrbios visuais: enxerga pontos pretos ou em ziguezague, somente a metade de um campo, ou fica cego de um dos olhos. Além disso, sente formigamento em um dos lados da boca, na metade da língua ou num braço e diminuição da força muscular. Esses sintomas duram de 10 a 30 minutos, cessam de repente e dão lugar a uma dor de cabeça tão forte que o indivíduo, que a sente pela primeira vez, imagina estar tendo um derrame ou ficando cego.

Na migrânea sem aura ou migrânea comum não existem esses fenômenos neurológicos e os sintomas que antecedem a crise dolorosa são mais tênues: sensação de fome, de empachamento no estômago, vontade de comer doces (porque há queda da serotonina), mudança de humor e mal-estar generalizado. Na verdade, a pessoa que sofre desse tipo de enxaqueca só percebe a aproximação da crise, quando a dor se instala e vai crescendo de intensidade até ficar muito forte.

USO DE ANALGÉSICOS PODE SER PREJUDICIAL

Drauzio – Qual é o momento certo para tomar analgésicos?

Edgard Rafaelli Jr. – Se a pessoa tem poucas dores de cabeça, uma ou duas crises de enxaqueca por mês, o ideal é tomar analgésico assim que pressente o início do processo doloroso. Agora, se as crises ocorrem 10 ou 15 vezes por mês, não se deve tomar analgésico algum. Por quê? Porque no sistema nervoso central (SNC) existem células que produzem substâncias que combatem a dor, chamadas de endorfina. O uso repetido de analgésicos atrofia o sistema produtor dessas substâncias e o paciente é obrigado a aumentar as doses de analgésicos, porque a dor de cabeça se torna cada vez mais intensa. Por isso, quando recebo alguém que está tomando analgésicos todos os dias, suspendo a medicação, pois é preciso desenvolver sua defesa natural para ajudar a combater a dor.

Drauzio – Como ele suporta a dor sem tomar analgésicos?

Edgard Rafaelli Jr. – O ser humano é muito resistente. Depois da Segunda Guerra Mundial, foram estudados soldados ingleses que sofriam de enxaqueca e que tinham estado em campos de concentração nazista. Nenhum deles tinha sofrido uma crise na prisão, porque o estresse violento provocado pelo medo de morrer, de ser morto, de adoecer, de não comer o suficiente, fazia com que produzissem endorfinas que os livravam dos episódios de dor de cabeça.

Drauzio – Como convencer uma pessoa com crises diárias de enxaqueca, que toma analgésicos e vai levando a vida, de que deve suspender a medicação e aguentar a dor?

Edgard Rafaelli Jr. – Parar de tomar analgésicos provoca um estresse tremendo semelhante ao dos soldados no campo de concentração, que resulta num aumento da produção das substâncias inibidoras da dor. Como consequência, durante algum tempo essas pessoas sofrem muito, mas depois ficam livres das fortes dores de cabeça.

TRATAMENTO PARA A ENXAQUECA

Drauzio – Ao contrário do que muitos pensam, existem tratamentos preventivos para a enxaqueca.

Edgard Rafaelli Jr. – Não só existem tratamentos preventivos, como a enxaqueca pode ter cura. Na realidade, há três possibilidades de tratamento. Numa primeira fase, é admissível prescrever analgésicos, se a pessoa tem uma ou duas crises não muito fortes nem muito prolongadas de dor de cabeça por mês. Na fase seguinte, o indicado é introduzir medicamentos preventivos que atuem diretamente sobre os neurotransmissores, pois em sua produção pode estar ocorrendo um erro para mais nos níveis de noradrenalina, ou para menos nos de serotonina. Antidepressivos, por exemplo, produzem aumento nos níveis de serotonina o que ajuda a diminuir a frequência e a intensidade das crises. A cura da enxaqueca, porém, está ligada à terceira fase do tratamento que visa ao combate de todos os sinais e sintomas que acompanham a dor de cabeça.

Drauzio – Como isso é possível?

Edgard Rafaelli Jr. – Veja o seguinte exemplo. Uma característica importante do portador de enxaqueca é a osmofobia, ou seja, a intolerância a determinados cheiros. É o caso da mulher que sente um perfume e imediatamente estoura de dor de cabeça. Mesmo que esteja respondendo bem ao tratamento e não esteja tendo crises, ao abraçar uma amiga que usa aquele perfume, descargas elétricas mediadas pelo nervo olfatório detonam novamente o processo doloroso. No entanto, existe um remédio específico para a epilepsia que pode ser indicado nesses casos, pois bloqueia essas descargas e mantém o nervo olfatório inalterado diante de cheiros fortes. Curar a osmofobia leva tempo. Só depois de quatro ou seis meses o paciente nota que realmente o cheiro deixou de incomodar e de provocar crises. Mesmo assim, a medicação ainda deve ser mantida por um ano. Depois disso, em geral o tratamento pode ser suspenso.

Drauzio – Por que se pede que os portadores de enxaqueca elaborem um relatório diário a respeito de suas crises e sintomas? 

Edgard Rafaelli Jr. – O cérebro do portador de enxaqueca recebeu uma herança genética que, sob determinados estímulos,  condiciona o aparecimento de uma descarga noradrenalina, neurotransmissor responsável pela liberação de substâncias inflamatórias que causam a dor. Como o tratamento da enxaqueca é cheio de nuances, uma medida fundamental é pedir ao paciente que preencha um relatório diário sobre suas crises e sintomas, a fim de caracterizar perfeitamente o quadro, pois não basta controlar as crises dolorosas. É preciso cuidar de todas as manifestações da síndrome: labirintite, distúrbios do sono ou viscerais, pesadelos, dores de estômago, etc.

Pacientes com enxaqueca apresentam, no mínimo, meia dúzia de sinais e sintomas que acompanham a dor. Se forem apenas ministrados analgésicos e remédios para agir sobre os neurotransmissores que provocam a crise, as dores melhoram, mas o paciente não fica curado.

GATILHOS DAS CRISES DE ENXAQUECA

Drauzio – Quais são os gatilhos que mais frequentemente disparam as crises de enxaqueca?

Edgard Rafaelli Jr. – Sem sombra de dúvida, o álcool encabeça a lista das coisas que disparam a crise de enxaqueca. Do vinho tinto, principalmente, os pacientes reclamam muito, embora bebidas destiladas também façam parte do rol das queixas. Existe, porém, um inimigo que, em geral, as pessoas desconhecem e custam a identificar: o açúcar. Como o controle da glicemia depende também do sistema límbico e o hipotálamo desses pacientes funciona mal, o metabolismo do açúcar fica comprometido. Uma vez que grande parte deles é hipoglicêmica , oscilações bruscas para cima e para baixo ou a falta de resposta aos níveis variáveis de açúcar no sangue são fatores importantes para deflagrar a crise.

Drauzio – Talvez seja difícil de reconhecer a ligação entre uma coisa e outra, porque o açúcar é um componente comum na dieta de todo o dia.

Edgard Rafaelli Jr. – Na verdade, ele faz parte da nossa vida. Nas décadas de 1970 e 1980, eu sempre pedia que os pacientes fizessem curva glicêmica, um exame aborrecido que obriga a pessoa a permanecer muito tempo no laboratório, tirando sangue em intervalos curtos. Depois, passei um período em que apenas recomendava suspender a ingestão de açúcar. No final, concluí que era muito difícil fazer alguém entender que ele podia ser prejudicial sem provar isso por meio da curva glicêmica e voltei a prescrever o exame.

Drauzio – Você corta o açúcar de todas as pessoas que têm enxaqueca?

Edgard Rafaelli Jr. – Não, obrigatoriamente. Se a curva glicêmica é normal, não há por que suspender o açúcar. Além disso, é necessário analisar cada caso separadamente. Chocolate, por exemplo, costuma ser um desencadeador de crises, mas existem chocólatras que preferem não fazer o tratamento a deixar de comer chocolate, pois garantem que esse alimento não lhes faz mal. Tudo é uma questão de bom-senso. Se não faz mal, podem continuar comendo. Caso contrário, devem suspender a ingesta desse alimento.

ENXAQUECA TEM CURA

Drauzio – Todos os casos de enxaqueca, desde que orientados adequadamente, têm cura ou há casos incuráveis?

Edgard Rafaelli Jr. – Existem algumas premissas a considerar. A primeira delas é que as crises de enxaqueca sejam muito antigas. Pode ser curada uma moça de 30 ou 40 anos, com uma história de 10 a 15 anos da doença. Já para uma senhora de 60 anos com história de 50 anos de dor de cabeça, não se fala em cura. Fala-se em amenizar os sintomas, em melhorar o quadro clínico. No entanto, em qualquer um dos casos, é fundamental redigir um diário relatando a evolução das crises e a resposta ao tratamento. Por exemplo, episódios aleatórios de enxaqueca podem sofrer mudanças e transformar-se em dor de cabeça em blocos, isto é, em cefaleia em salvas.

O cérebro acha que é sua obrigação produzir dor de cabeça e, se a atacarmos de alguma forma, irá buscar outro mecanismo de neurotransmissores para produzi-la. Por isso é importante tomar analgésicos com cautela e usar medicamentos que atuem não só sobre os neurotransmissores na medida certa, mas também sobre os outros sintomas. Agindo assim, será possível chegar à cura da doença.