Entrevista

Quimioterapia: visão atual

Dr. Sérgio Simon é médico oncologista-clínico e trabalha no Hospital Albert Einstein de São Paulo (SP).

Durante a Segunda Guerra Mundial, os americanos desenvolveram um programa secreto com gases tóxicos para serem usados como armas no transcorrer do conflito. Um desses gases chamava-se mostarda nitrogenada e os técnicos que a manipulavam eram submetidos a controles laboratoriais sistematicamente. Dos resultados desses exames, que indicavam queda no número de glóbulos brancos do sangue desses trabalhadores, surgiu um desafio: se lidar com a mostarda nitrogenada provocava diminuição dos leucócitos e certos tipos de câncer (as leucemias e alguns linfomas) causavam aumento excessivo desses glóbulos, não valia a pena observar a ação dessa substância sobre a doença?

Assim feito, constatou-se que muitos doentes com gânglios e ínguas espalhados pelo corpo apresentavam redução importante das massas tumorais, quando submetidos ao tratamento com mostarda nitrogenada. Tempos depois, surgiram vários medicamentos dotados da mesma propriedade, ou seja, a de destruir células tumorais agindo durante a divisão celular. Quando a célula vai multiplicar-se, sofre a ação da droga e o processo é interrompido.

Esse é o princípio básico da quimioterapia, conceito terapêutico que nasceu empiricamente e representou um avanço importante no tratamento do câncer

EVOLUÇÃO DA QUIMIOTERAPIA

Drauzio – As pessoas sempre perguntam por que as drogas usadas na quimioterapia não agem apenas nas células tumorais e atacam as células normais do organismo como um todo.

Sergio Simon – A descoberta dos efeitos da mostarda nitrogenada durante a Segunda Guerra Mundial foi um achado incidental. Não faz muito tempo, a pesquisa em quimioterapia era totalmente empírica. Em laboratório, pingava-se um remédio em animaizinhos com tumor ou em células tumorais in cultura para ver como reagiam.

O fato de a célula tumoral levar vantagem sobre as células normais, porque se divide rapidamente é também seu ponto fraco, pois durante a divisão requisita muita energia e recursos celulares. Se conseguirmos atacá-la nesse ponto, ela não se divide e morre. Por isso, o objetivo dos pesquisadores era encontrar substâncias que obstruíssem o processo de divisão celular. Foi assim que surgiu a quimioterapia. Como já disse, o método era totalmente empírico. Testava-se, em laboratório, um número gigantesco de drogas e separavam-se as que tinham atividade em animais ou em culturas de células. Para ter uma ideia, em cada 150 mil drogas pesquisadas segundo essa técnica, apenas uma chega ao mercado.

Desde a década de 1950, o Instituto Nacional do Câncer dos EUA tem um programa intensivo de busca de produtos naturais, isto é, de produtos extraídos da natureza, que mostrem em laboratório a possibilidade de interromper o crescimento de células. É uma busca não muito racional, porque não se direciona ao ponto específico do crescimento tumoral. Atinge também as células normais que estão se dividindo no momento em que a droga é administrada.

Drauzio – O curioso é que, embora grande parte dos agentes quimioterápicos sejam derivados de produtos naturais, os defensores dos tratamentos naturais referem-se à quimioterapia como o exemplo máximo de tratamento antinatural.

Sergio Simon – O nome quimioterapia leva as pessoas a imaginarem um tratamento baseado em produtos químicos feitos por cientistas loucos em laboratório. Na verdade, quase todos os quimioterápicos são derivados da natureza. São derivados de alcaloides, de raízes, de casca de árvores, de vários tipos de fungos e de micróbios. A maior parte deles, não conseguimos obter em laboratório. Precisamos dos produtos naturais para extrair as drogas capazes de impedir a reprodução celular.

TRATAMENTO REVOLUCIONÁRIO

Drauzio – É preciso dizer que a quimioterapia revolucionou o tratamento do câncer…

Sergio Simon – Foi mesmo uma revolução. Desde o começo dos anos 1950, a quimioterapia mostrou-se capaz de curar alguns tumores, mesmo que já estivessem disseminados pelo organismo.

Um fato pouco divulgado foi a conquista de um médico chinês praticamente desconhecido, chamado Dr. Li, em 1957. Ele conseguiu curar mulheres que tinham uma doença rara, um câncer de placenta, usando a combinação de três remédios que eram ministrados separadamente. Ao descobrir que misturando os três conseguia curar pacientes com metástases no pulmão e no abdômen, por exemplo, demonstrou que o tratamento quimioterápico tinha futuro, desde que fossem encontradas as drogas certas.

Poucos anos mais tarde, doentes com linfomas, principalmente com doença de Hodgkin, foram tratados e ficou claro que, com a combinação correta das drogas, é possível curar pacientes, às vezes, com a doença em estágio avançado e disseminada pelo corpo inteiro.

A pergunta que se fez, então, foi se as drogas que funcionavam em algumas doenças não funcionariam em todas as outras. Na verdade, não se consegue curar totalmente com quimioterapia a maioria dos tumores de órgãos sólidos, quando estão disseminados pelo corpo. No entanto, alguns tipos, por exemplo, o câncer de testículos, de ovário, os linfomas, são muito sensíveis ao tratamento quimioterápico mesmo quando já estão espalhados pelo corpo do paciente.

EFEITO NO TUMOR DE TESTÍCULO

Drauzio – O câncer de testículo é um exemplo impressionante. Quando penso nisso, fico feliz de ter assistido à revolução que ocorreu com essa doença…

Sergio Simon – Sem dúvida, esse foi um dos grandes avanços da oncologia moderna. O câncer de testículo acomete pessoas jovens, em geral, adolescentes ou adultos jovens com 30, 35 anos de idade no máximo. É uma doença extremamente agressiva. Sem tratamento, o paciente tem de três a seis meses de sobrevida.

No entanto, no final dos anos 1970, foi descoberta uma droga nova que conseguia curar a doença mesmo nos estágios mais avançados. Tive a oportunidade de participar dos estudos iniciais nos EUA, nos quais a droga mostrou sua eficácia para curar os primeiros casos da doença disseminada. Na época, como ela ainda não estava disponível no Brasil, vários pacientes brasileiros – alguns sigo até hoje –, que estavam desenganados, foram aos EUA para receber o tratamento e voltaram curados.

MÉTODOS MODERNOS

Drauzio – Há uma diferença enorme entre o tratamento quimioterápico conduzido hoje e o que se fazia há vinte anos, quando muitos pacientes passavam tão mal que eram internados por causa da desidratação causada pelos vômitos ou das infecções. Atualmente, contamos com recursos – e não são poucos – para evitar a grande maioria dos efeitos colaterais que a quimioterapia possa provocar, mas os pacientes continuam com medo do tratamento.

Sergio Simon – Acho que o nome quimioterapia, por si só, mete medo nas pessoas, provavelmente por causa de seu histórico. Muita gente conhece alguém que passou por tratamento agressivo, recebendo drogas de alta toxicidade.

No entanto, vale lembrar que, em dois aspectos, a quimioterapia mudou muito. Primeiro: mesmo usando drogas mais antigas e muito tóxicas, hoje existem meios de tornar a toxicidade aceitável para o paciente. Segundo: nem todos os tratamentos quimioterápicos são iguais. A quimioterapia por via oral ou com drogas de baixa toxicidade, muitas vezes, não provoca queda de cabelo nem afeta os glóbulos sanguíneos.

Atualmente, dispomos de mais ou menos 70 drogas diferentes, algumas mais tóxicas, outras pouco tóxicas. Por isso, é preciso especificar para o paciente o tipo de drogas que vai receber e os efeitos colaterais esperados. É comum ele se lembrar de um conhecido que passou mal, vomitou e foi internado no hospital com infecção. No caso dele, porém, a reação pode ser absolutamente diferente, porque as drogas utilizadas são de baixa toxicidade e não produzirão nenhum efeito adverso.

Portanto, é sempre necessário explicar ao doente que hoje há como controlar os efeitos colaterais indesejáveis do passado e que nem tudo o que viu acontecer com outras pessoas acontecerá com ele, porque existem esquemas de tratamento toleráveis e fáceis de serem usados.

ORIENTAÇÕES AO PACIENTE

Drauzio – Como você orienta uma pessoa que vai começar um tratamento quimioterápico?

Sergio Simon – Isso varia de acordo com o tipo de tratamento. Existe a concepção, até mesmo entre alguns médicos, de que quem faz quimioterapia tem de tomar sempre muito líquido, o que não é verdade para todos os remédios. É fato que alguns têm de ser eliminados rapidamente, mas a maioria não requer consumo excessivo de líquidos além do que a sede natural impõe ao indivíduo.

O importante é recomendar aos pacientes que mantenham um estilo de vida o mais saudável possível durante essa fase, porque o tratamento sempre provoca algum efeito colateral. Muitas vezes, ele interfere no paladar, no apetite, no olfato, no cheiro da comida e algumas modificações na dieta são necessárias para eles se alimentarem melhor. Por isso, sempre colocamos nutricionistas à disposição dos pacientes para orientar na escolha dos alimentos.

Drauzio – Você poderia dar alguns exemplos?

Sergio Simon – Por exemplo, frituras ou comidas com cheiro forte são muito agressivas, porque o olfato de quem recebe quimioterapia fica extremamente aguçado. A pessoa sente cheiros que os outros, no mesmo ambiente, não percebem. Se na cozinha está sendo preparado um prato e o cheiro que invade a casa é até agradável para os demais moradores, nela causa uma repugnância que a impede de comer.

Em geral, pessoas que fazem quimioterapia toleram melhor comidas mais doces e frias, como frutas, pudins, iogurte. É uma dieta nutritiva que pode ser adaptada para seu estado físico naquele momento, embora elas possam considerar que não estão bem alimentadas, porque não comeram bife de fígado com feijão e arroz.

A nutrição é importante porque dá forças para o organismo se restabelecer, atacar as células que estão morrendo e refazer os tecidos que têm de ser refeitos.

Drauzio – Você citou os cuidados com a alimentação. Que outros cuidados devem ser observados?

Sergio Simon - Outra recomendação é que a pessoa durma o número de horas suficientes para um bom repouso. São fundamentais as horas de sono, de descanso para que ela se restabeleça da astenia, da fraqueza muscular que pode acompanhar a quimioterapia. Às vezes, os pacientes não têm náuseas nem grande mal-estar, mas se sentem fracos. Levantar da cadeira e ir buscar um copo de água pode representar um esforço maior do que são capazes de suportar.

Drauzio – Nesse caso o que você recomenda?

Sergio Simon – A primeira recomendação é que o paciente se exercite. Quanto mais fizer caminhadas, andar na esteira ou de bicicleta ou dedicar-se a qualquer outro tipo de exercício físico, mais a musculatura estará pronta para enfrentar a astenia.

Drauzio – Que outros cuidados deve tomar quem recebe quimioterapia?

Sergio Simon – São cuidados de higiene. Deve ser mantida boa higiene pessoal, especialmente, da gengiva e da boca, focos de grandes infecções. Como muitas vezes as defesas estão baixas, pede-se o acompanhamento de um dentista para combater ou evitar a instalação de possíveis focos dentários infecciosos, pequenos abscessos ou periodontites. A sinusite crônica também merece atenção porque pode causar complicações para quem faz quimioterapia.

ESTOMATITES

Drauzio – Alguns esquemas da quimioterapia provocam estomatites, pequenas erosões na mucosa da boca e da língua. Nesse caso, que cuidados devem ser tomados?

Sergio Simon – A erosão da mucosa da boca forma pequenas feridinhas, como se fossem aftas, que abrem uma porta para a entrada de germes. Por outro lado, podem ser dolorosas e dificultar a alimentação dos pacientes. Nesses casos, a primeira medida é introduzir na dieta alimentos que não sejam ácidos, nem muito doces, nem muito salgados para não aumentar a dor. Sorvete é uma ótima opção porque, além de nutritivo, é de fácil ingestão para quem está com a boca ferida.

Drauzio – Em geral, as pessoas o evitam porque acham que o fato de ser frio pode fazer-lhes mal.

Sergio Simon – Ao contrário, o frio alivia os sintomas. Além disso, o sorvete é uma alimentação rica em proteínas e calorias.

Drauzio – Que se pode fazer para evitar a estomatite?

Sergio Simon - Existem medidas profiláticas para evitar a infecção bucal. Os pacientes devem manter a boca bem limpa, escovar os dentes com escovas de cerdas macias para não provocar erosões e fazer bochechos com substâncias que possam proteger a mucosa para evitar o aparecimento, por exemplo, de sapinhos, uma infecção causada por fungos na boca.

Esses cuidados também são válidos para quem está com estomatite. Além desses, bochechos com analgésicos e medicação oral ajudam a aliviar a dor.

NÁUSEAS

Drauzio – Medicamentos especiais ajudaram a controlar as náuseas, mas elas ainda podem ocorrer durante o tratamento. Além dos medicamentos, que medidas complementares podem auxiliar os pacientes com náuseas?

Sergio Simon – Existem vários tipos de náuseas e a quimioterapia está associada a vários deles. Pacientes que sofreram náuseas associadas ao tratamento quimioterápico no passado podem ter o que se chama de náusea antecipatória. Na véspera do tratamento ou indo para a sessão de quimioterapia, já sentem náuseas. É um reflexo condicionado que o paciente não consegue controlar. A simples visão do hospital, sem que tenha recebido nenhum medicamento, causa um efeito nauseante muito forte. Contra esse sintoma, o ideal é o paciente receber tratamento agressivo contra as náuseas desde a primeira aplicação. Em laboratório, ratos tratados com quimioterapia apresentam náuseas antecipatórias e, muitas vezes, antes de receber a medicação, começam a vomitar.

Outro tipo é a náusea que aparece ou aparecia no dia do tratamento. Horas depois da aplicação dos medicamentos, começava a sensação de enjoo, de mareio, seguida de vários episódios de vômitos ou mesmo de vômitos secos, isto é, de ânsia sem eliminar coisa alguma. Esse é um sintoma muito desagradável, pois impede a alimentação, a hidratação e interfere com o sono. Atualmente, esse tipo de náusea pode ser combatido com eficácia com remédios ministrados durante a sessão de quimioterapia e mantidos nos dois ou três dias subsequentes. O principal é que sejam dados de maneira apropriada e na dose correta, porque muitas vezes conseguem abolir totalmente o problema.

Noutros tempos, os pacientes tinham náuseas por três, quatro, cinco dias e eram internados por causa disso. Agora, recebendo os mesmos medicamentos, muitos terminam o tratamento sem sentir náusea nenhuma. Recentemente, uma moça no quarto ciclo de quimioterapia confessou que não foi tomada por nenhum sintoma adverso. Há dez anos, esse mesmo tratamento teria sido um martírio para a paciente, porque não existiam remédios capazes de controlar as náuseas.

O terceiro tipo é a náusea tardia contra a qual não agem os remédios ministrados no dia da quimioterapia. Felizmente, para a náusea que se estende pelo terceiro, quarto, quinto, sexto dia depois da aplicação, surgiu medicação nova e eficaz para manter o paciente sem sintoma algum ou, pelo menos, para controlá-lo de forma a não interferir na ingestão diária de alimentos e de líquidos.

Drauzio – Alguns pacientes dizem que se sentem um pouco mareados, um pouquinho enjoados quando fazem quimioterapia. O que pode ser feito para melhorar essas náuseas discretas?

Sergio Simon – Na verdade, os próprios pacientes acabam descobrindo o que lhes tira essa náusea. Para alguns, o que resolve são as comidas secas. Bolachas de água e sal, por exemplo, combatem a náusea residual. Outros acham que refrigerantes gelados com bastante gás também eliminam essa sensação desagradável. Há aqueles que se valem de comidas que não faziam parte do seu cardápio habitual. Assim como a mulher grávida tem desejos, eles acham que determinado tipo de alimento pode aliviar a náusea residual, o que realmente funciona para eles.

De maneira geral, porém, para os casos de náuseas residuais, recomenda-se que o paciente não fique com o estômago vazio durante muitas horas e que descubra o tipo de alimento ou bebida que o ajuda a controlar esse tipo de sintoma.

Drauzio – Água com gás ajuda?

Sergio Simon - Água com gás também ajuda. Talvez a distensão do estômago provocada pelo gás desempenhe algum papel no alívio da náusea residual.

QUEDA DE CABELO

Drauzio – Um dos efeitos mais sérios que a quimioterapia pode provocar é a queda do cabelo. Nós sabemos que muitos esquemas de tratamento não interferem no crescimento dos cabelos e que outros provocam alopecia universal. Todos os pacientes que tomam determinada droga perdem os cabelos. Que orientações você dá para alguém que, com certeza, vai perder os cabelos?

Sergio Simon – Na verdade, o que se procura é preveni-lo de que determinada droga provoca queda de cabelo. É mais ou menos matemático calcular o dia em que a queda vai ocorrer. Em média, são de dezesseis a dezoito dias depois da quimioterapia. Às vezes, a pessoa sente dor no couro cabeludo por dois ou três dias e só depois acontece a queda e, em uma semana, ela pode estar sem nenhum fio na cabeça.

Embora ache que é a fase mais difícil da quimioterapia, tenho notado a tendência atual para aceitar o fato com mais naturalidade. Talvez a exposição na mídia de gente famosa sem cabelo por causa da quimioterapia tenha ajudado muito nesse sentido. Mesmo as mulheres que têm mais apego aos cabelos estão aceitando com certa tranquilidade a situação. Vinte anos atrás, a perda de cabelos era uma tragédia que causava enorme comoção.

Drauzio – Hoje se veem reações impensáveis há vinte anos. Quando informada sobre a queda de cabelos, muitas mulheres dizem que isso não é problema.

Sergio Simon – Para a maioria, esse é um efeito colateral aceitável. Muitas ficam carecas e não usam perucas. Algumas usam lenços, mas outras andam com a cabeça descoberta e aparecem no consultório pintadas, com brincos, muito bonitas e arrumadas.

Digo sempre que pessoas bonitas com cabelo são bonitas sem cabelo, porque têm traços bonitos, harmoniosos. Por outro lado, atualmente estão disponíveis recursos fantásticos para contornar a situação. Existem perucas que são grudadas no couro cabeludo. A mulher pode entrar na piscina, mergulhar, tomar banho de chuveiro e a peruca não se move. Ela só precisa ser retirada uma vez por mês para ser lavada e arrumada. Tudo isso ajudou a afastar o fantasma da calvície associado inclusive à possibilidade de morte que a queda de cabelo representava.

Drauzio – E os homens, como reagem?

Sergio Simon – A ideia de que as mulheres sentem mais a perda dos cabelos não tem fundamento. Às vezes, os homens encontram mais dificuldade do que elas. Muitos não se conformam em usar peruca. Em geral, as perucas masculinas são pouco naturais e à distância se nota a diferença.

Além disso, para alguns homens que trabalham diretamente com o público ter cabelo é importante para a vida profissional. São professores ou bancários, por exemplo, e a falta de cabelo é sinal indicativo de que estão doentes e em tratamento.

O importante é destacar que a queda de cabelos é temporária e que o cabelo muitas vezes volta em maior quantidade e mais forte. Ele pode ser diferente do cabelo original e nascer mais grosso, por exemplo, nas pessoas que tinham cabelos lisos e escorridos.

Drauzio – Às vezes, eles nascem menos brancos do que eram anteriormente.

Sergio Simon – Nascem muito mais escuros. Alguma alteração no folículo piloso causada pela quimioterapia, que não se conhece bem, muda o tipo de proteína do cabelo produzida por esses folículos.

Drauzio – Lembro da época em que surgiram toucas térmicas nas quais se colocava gelo antes de pôr na cabeça e que não deram certo.

Sergio Simon – Na verdade, elas eram muito ruins. Às vezes, evitavam a queda numa área do couro cabeludo, mas não em outras e a aparência ficava muito estranha. Além de ser desagradável usar a touca, havia o perigo de que com o congelamento do couro cabeludo células malignas circulantes nessa região não recebessem a quimioterapia e não fossem tratadas.

ASTENIA

Drauzio – Que medidas podem ser adotadas para acabar com o cansaço de que os pacientes se queixam?

Sergio Simon – O ideal é que o paciente faça algum tipo de atividade física. Quanto mais ficar parado, mais sua musculatura se atrofia e mais cansado se sente. Quem já passou uma semana na cama, sem se levantar, sabe como a musculatura está quando quer retomar a rotina.

No hospital, fisioterapeutas caminham com o paciente pelos corredores, fazem exercícios e alongamentos para que a musculatura se atrofie. Normalmente, o cansaço desaparece por volta de oito ou dez dias depois da quimioterapia. De qualquer forma, exercícios, boa alimentação e muito descanso melhoram a sensação de cansaço físico dos pacientes.