Doença do cigarro

Câncer de pulmão

Riad Younes é chefe do grupo de cirurgia torácica do Hospital do Câncer de São Paulo e do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo.

O câncer de pulmão é a mais temível complicação associada ao cigarro. Em 90% dos casos, é uma doença que acomete os fumantes e, em apenas 10%, pessoas que nunca fumaram. No início do século XX, quando a epidemia do cigarro ainda não tinha se disseminado, era uma enfermidade raríssima. Atualmente, é o câncer que mais mata homens e mulheres, já que elas também são suscetíveis desde que se tornaram dependentes dessa droga nefasta.

A fumaça do cigarro contém mais de quatro mil substâncias nocivas ao organismo. Entra pelos brônquios e se distribui no interior do pulmão até alcançar os alvéolos onde fica presa a sujeira que carrega e não há o que a tire dali. Por isso, o pulmão de um fumante adquire esse aspecto negro que pode ser visto na imagens 1A e 1B, ao contrário do pulmão do jovem ou do adulto não fumante, que é rosado. Dos brônquios impregnados pelo tabaco é possível retirar pedaços de grafite com a pinça durante a cirurgia. Eles parecem pontas de lápis que fazem barulho quando jogadas numa bacia cirúrgica de metal.

No entanto, o pior de tudo não é a dificuldade para respirar nem o aspecto físico do pulmão. No cigarro, há substâncias cancerígenas que, no decorrser dos anos, provocam o aparecimento de tumores malignos especialmente nos pulmões.

     

DOENÇA ASSINTOMÁTICA

Drauzio
 – Quais os principais sintomas do câncer no pulmão?

Riad Younes – Não há sintomas específicos que caracterizem o câncer de pulmão nos fumantes. Em geral, são semelhantes aos sintomas que eles costumam apresentar durante a vida: tosse, catarro, falta de ar e, às vezes, sangramentos. É óbvio que vale a pena procurar um médico para controle, se a falta de ar tornar-se mais intensa, surgirem dores torácicas, a tosse persistir e mudarem as características das secreções, apesar de esses episódios não serem necessariamente sinais de câncer de pulmão. Diante desses sintomas, também o não fumante deve investigar a causa do problema, embora o risco de câncer seja muito mais raro em pessoas que não fumam.

Drauzio – O fato de não haver sintomas específicos para o câncer de pulmão talvez explique por que os diagnósticos são feitos tão tardiamente se comparados com o de outros tumores. O fumante habitualmente tosse e, se tem uma gripe ou resfriado, tosse mais do que as outras pessoas. Como descobrir que esse sintoma merece cuidados especiais? 

Riad Younes – A dica é procurar o médico se o sintoma mudou de características por duas ou três semanas consecutivas. Todo mundo fica rouco de vez em quando. Entretanto, se a rouquidão demorar duas ou três semanas para desaparecer e a tosse continuar diferente, chegou a hora de tomar uma providência e procurar assistência médica.
Infelizmente, a casuística recentemente atualizada do Hospital do Câncer mostra que dois terços dos pacientes que procuram o médico pela primeira vez estão com a doença avançada localmente ou ela já se espalhou pelo corpo. Isso comprova que o diagnóstico de câncer de pulmão costuma ocorrer tardiamente.

Drauzio – Especialmente por isso a doença é tão mortal, não é mesmo?

Riad Younes – Ela é a doença que mais mata homens e mulheres, porque os pacientes procuram ajuda quando resta pouco que fazer.

MÉTODO DE DIAGNÓSTICO

Drauzio – Quando você recebe alguém e suspeita que seja um caso de câncer de pulmão, que conduta adota?

Riad Younes – Inicialmente, fazemos exames rápidos para auxiliar o diagnóstico. Um simples raios X de pulmão pode revelar a existência de tumores pequenos, com 1cm/1,5cm. Se o exame físico do doente ou a radiografia sugerirem alguma alteração, pedimos uma tomografia, exame que oferece imagens mais detalhadas da área sob suspeita. A seguir, é fundamental fazer uma broncoscopia, exame semelhante à endoscopia gástrica. O médico introduz um tubo bem fino para olhar se há alguma lesão que lembre câncer na traqueia ou nos brônquios do paciente.

Drauzio – Embora a imagem 2 esteja pouco nítida, dá para perceber uma elevação na parede do brônquio.

Riad Younes – Essa é a imagem de um tumor que está ocupando a parte interna do brônquio, como se uma verruga tivesse crescido dentro dele. Introduzindo o broncoscópio, o médico retira um fragmento desse tecido que cresceu e manda examinar.
Não há como diagnosticar câncer sem biopsia. Mesmo que o paciente seja fumante, a radiografia e a tomografia indiquem alterações com cara de câncer, mas sem a biópsia ninguém está autorizado a dizer para o paciente que ele tem câncer.

Drauzio – O que deve ser observado na imagem 3?

Riad Younes – Nessa imagem aparece um tumor que ocupa parte da entrada de um brônquio. Se essa tumoração crescer um pouco mais, vai bloquear a passagem de ar e uma área do pulmão deixará de recebê-lo. Como consequência, o doente respira com mais dificuldade e tem falta de ar.
A mancha preta que se pode ver na tomografia apresentada na imagem 4 é resultado do ar contido nos dois pulmões. No pulmão direito, a bola grande e irregular que cresce em todas as direções é um tumor que lembra um câncer. Sem biópsia, porém, isso não passa de mera suposição.

Drauzio  Os pulmões têm uma superfície de ventilação muito grande. Se fossem esticados, cobririam uma quadra de tênis. Por isso, um tumor pequeno não interfere no funcionamento pulmonar. Quando o fumante tem a sorte de eliminar sangue na secreção, porque um vaso foi rompido por esse tumor, se assusta e vai ao médico. Caso contrário, o tumor pode crescer silenciosamente durante anos sem apresentar um único sintoma, não é?

Riad Younes – O tumor que aparece na tomografia está no paciente há no mínimo 5 ou 6 anos. É óbvio que ele não sentiu nada durante esse período, se não teria procurado um médico. Esse é um dos grandes problemas do câncer do pulmão. O primeiro sintoma demora muito para se manifestar e, às vezes, quando o faz, já espalhou metástases.

Drauzio – Você poderia explicar a imagem 5? 

Riad Younes – É o pulmão preto de um fumante que infelizmente precisou ser retirado inteiro para extirpar o câncer com segurança. A mancha esbranquiçada indica que se trata de um tumor grande, pois além de ocupar espaço no pulmão, está invadindo os brônquios e o pulmão normal a ponto de atrapalhar a função pulmonar.

Drauzio  A pessoa vive bem sem um dos pulmões?

Riad Younes – Depende do estrago que o cigarro provocou. Se formos obrigados a retirar um pulmão daqueles 10% de não fumantes que podem contrair a doença, verificaremos que eles retomam as atividades normais com algumas pequenas limitações. Está claro que não serão atletas olímpicos, mas voltarão a nadar, andar, correr, etc. No dia a dia, é quase imperceptível a perda de um pulmão, se o outro estiver saudável.
O grande problema ocorre com fumantes que perdem um pulmão. Em geral, o que sobrou também está afetado pelos danos do cigarro e a oxigenação fica seriamente comprometida.

Drauzio – A imagem 6 é de um caso bastante avançado. Quase a metade do pulmão está tomada pelo tumor, não é?

Riad Younes – É um caso grave. O tumor já atravessou o pulmão e penetrou na musculatura. A faixa amarela na parte superior indica que um pedaço de músculo aderiu ao tumor e isso dói bastante. A cirurgia não pôde limitar-se em retirar o tumor. Para maior segurança, foi necessário tirar também um pedaço das costelas e dos músculos ao redor do pulmão doente.

PRÉ-REQUISITOS PARA A CIRURGIA

Drauzio – Na grande maioria dos casos, quando ocorre o diagnóstico, os tumores já não são operáveis. Em que casos a cirurgia é indicada e quais são os resultados?

Riad Younes – Quanto menor for o tumor, melhor. Portanto, quanto mais precoce o diagnóstico, menor a probabilidade de o tumor ter-se espalhado pelo resto do corpo. Se medir 1cm, 1,5cm, conseguimos operar com margem de segurança bastante ampla e a possibilidade de células tumorais terem-se soltado e espalhado pelos outros órgãos é pequena. Por isso, estamos curando mais pessoas atualmente.
Esse é um fato importante. A cura de câncer de pulmão, se o tumor for pequeno, ultrapassa 80% dos casos ou 90%, conforme o tipo do tumor. Infelizmente é raro pegar a doença nessa fase.

Drauzio  As cirurgias de pulmão, chamadas toracotomias, evoluíram muito nos últimos 20 ou 30 anos. Antigamente, o índice de mortalidade beirava os 10%, ou seja, em cada dez pessoas operadas, uma morria no pós-operatório que era longo e complicado. Que realidade vai encontrar quem precisa ser operado hoje em dia? 

Riad Younes – A situação mudou muito nos últimos dez ou quinze anos. Para começar, a incisão para abrir o tórax do paciente está cada vez menor e, em média, não ultrapassa a um palmo ou à largura da mão. E tem mais: agora existem instrumentos mais delicados para trabalhar dentro do peito com mais eficiência e são feitos cortes menores, o que diminui a agressividade da intervenção. Em muitos casos, não cortamos mais as fibras musculares, simplesmente as separamos e, terminada a cirurgia, os músculos voltam para sua posição original. Isso significa que o doente pode voltar logo à atividade, porque não há pontos que possam arrebentar.
Além disso, os anestésicos também evoluíram muito e conseguimos controle transoperatório eficaz para os pacientes fumantes ou com problemas cardíacos. A evolução nos últimos 15 anos foi tamanha, que estamos operando pessoas cada vez mais idosas com sucesso. Hoje, as taxas de mortalidade caíram para 1% ou 2% e continuam diminuindo mais ainda.
Alguns casos muito específicos admitem a cirurgia por videotoracoscopia. Do mesmo modo que na cirurgia da vesícula, são feitos três buraquinhos para retirar nódulos pequenos ou realizar outros procedimentos menores dentro do pulmão. É um método cirúrgico que agiliza o pós-operatório e a recuperação do doente.

Drauzio – Em média, quanto tempo dura a internação hospitalar depois da cirurgia?

Riad Younes – Depende do tipo de cirurgia e de sua extensão. Nas cirurgias de pulmão, o pós-operatório tem a função importante de fazer com que o pedaço de pulmão remanescente expanda e ocupe o máximo espaço possível dentro da caixa torácica. Para tanto, o doente precisa fazer exercícios respiratórios e fisioterapia.
Em média, ele permanece no hospital de três a cinco dias, tempo suficiente para a cicatrização e retirada do excesso de líquido e de ar que possa comprometer o espaço para a expansão pulmonar plena depois da cirurgia.
Se for necessário retirar o pulmão inteiro, o que é raro atualmente, o paciente volta antes para casa, porque não há o que expandir.

Drauzio – A dor no pós-operatório era um problema sério, porque eram feitas incisões imensas para abrir o tórax e a respiração não permitia deixar a região imóvel. Quais os progressos nessa área?

Riad Younes – A dor do corte no tórax é muito intensa. Alias, não conheço nenhuma outra cirurgia que doa tanto. Cada vez que a pessoa respira, dói. Como respiramos 15, 20 vezes por minuto, dói o tempo todo. Felizmente, houve grandes avanços que permitiram minorar o sofrimento desses doentes. Primeiro, a agressividade cirúrgica diminuiu, já que machucamos menos o paciente. Segundo, os remédios para controle da dor evoluíram muito. Terceiro, os anestesistas acrescentaram uma arma poderosíssima no pós-operatório imediato. Colocaram um cateter bem fino na coluna e realizam a anestesia peridural, a mesma que a mulher usa na hora do parto. Os remédios injetados o tempo todo por esse cateter anestesiam a faixa operada, e só ela, e diminuem a necessidade de tomá-los por via oral ou na veia. Essa analgesia é controlada pelo próprio paciente. Quando ele sente dor, aperta um botãozinho e recebe o medicamento que é liberado por uma máquina. Ainda há desconforto no pós-operatório, mas no dia seguinte da operação a pessoa já consegue caminhar pelos corredores do hospital.

TRATAMENTO PARA OS CASOS NÃO CIRÚRGICOS

Drauzio – Em alguns casos de câncer de pulmão, a cirurgia não é mais possível ou porque o tumor é muito grande, ou porque a condição respiratória está tão comprometida que não permite a retirada de um pedaço do pulmão. Nesses casos, como é conduzido o tratamento? 

Riad Younes – Nesses casos, ainda há chances reais de cura, embora em número menor do que nos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico. O avanço da tecnologia atual permite manter vivas essas pessoas por muitos anos.
Podemos oferecer a esses pacientes dois recursos terapêuticos que evoluíram muito: a radioterapia e a quimioterapia. Na radioterapia moderna, um feixe de raios incide sobre o tumor e queima menos os tecidos normais que se situam ao redor, preservando órgãos como coração, esôfago e o próprio pulmão.
Os medicamentos usados na quimioterapia também evoluíram e, associada à radioterapia, ela se mostra bastante eficaz no tratamento desses casos.
Para alguns tipos de tumores, a longo prazo, o tratamento com rádio e quimioterapia alcança o mesmo índice de sobrevida dos pacientes do que o obtido na cirurgia.
Quando já há metástases, isto é, a doença já se espalhou pelo corpo, estudos mundiais têm demonstrado que a quimioterapia representa um benefício importante para os pacientes.

Drauzio – Se o câncer de pulmão for diagnosticado na fase inicial, a cirurgia é o tratamento mais indicado?


Riad Younes - Sem dúvida. Sempre que possível deve-se retirar o tumor. Isso aumenta muito a chance de cura.

Drauzio - Em duas ou três horas, o paciente fica livre do tumor. Com os outros tipos de tratamentos, gasta-se muito mais tempo e aumenta o risco de não conseguir controlar a doença.

Riad Younes – Veja o que acontece com a radioterapia. O doente que não aguenta a cirurgia ou que não quer ser operado, precisa fazer radioterapia durante um mês e meio e quimioterapia por três ou quatro meses. E o tempo prolongado não é o único problema. As chances de cura também são menores.

ORIENTAÇÕES

Drauzio  O ideal seria que as pessoas não fumassem. No entanto, a nicotina é uma droga poderosa, mais forte do que a força de vontade da maioria dos fumantes. Para esses indivíduos que fumam há mais de 20 anos, que cuidados são recomendados para evitar o câncer de pulmão, ou pelo menos para diagnosticá-lo precocemente?

Riad Younes – O câncer de pulmão é a mais temível complicação associada ao cigarro. Em 90% dos casos, é uma doença que acomete os fumantes e, em apenas 10%, pessoas que nunca fumaram. No início do século XX, quando a epidemia do cigarro ainda não tinha se disseminado, era uma enfermidade raríssima. Atualmente, é o câncer que mais mata homens e mulheres, já que elas também são suscetíveis desde que se tornaram dependentes dessa droga nefasta.
A fumaça do cigarro contém mais de quatro mil substâncias nocivas ao organismo. Entra pelos brônquios e se distribui no interior do pulmão até alcançar os alvéolos onde fica presa a sujeira que carrega e não há o que a tire dali. Por isso, o pulmão de um fumante adquire esse aspecto negro que pode ser visto na imagens 1A e 1B, ao contrário do pulmão do jovem ou do adulto não fumante, que é rosado. Dos brônquios impregnados pelo tabaco é possível retirar pedaços de grafite com a pinça durante a cirurgia. Eles parecem pontas de lápis que fazem barulho quando jogadas numa bacia cirúrgica de metal.
No entanto, o pior de tudo não é a dificuldade para respirar nem o aspecto físico do pulmão. No cigarro, há substâncias cancerígenas que, no decorrer dos anos, provocam o aparecimento de tumores malignos especialmente nos pulmões.