Entrevista

Uveítes

Edilberto Olivalves é médico oftalmologista, chefe do Setor de Uveítes do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

O bulbo ocular é constituído por três camadas concêntricas: a externa, a interna e a intermediária. A camada externa é envolvida pela conjuntiva e compreende a córnea e a esclera ou esclerótica (o branco do olho). A interna corresponde à retina ( imagem 1 ) que possui receptores fotossensíveis e é fundamental para a formação da imagem. Chama-se mácula a área mais sensível da retina. Quando os raios luminosos penetram pela pupila e atravessam o cristalino, convergem para a mácula, onde são transformados em estímulos elétricos que seguem pelo nervo ótico até os centros da visão localizados no lobo occipital do cérebro.
A úvea é a camada intermediária do bulbo ocular (em marrom-avemelhado na imagem 2) Altamente vascularizada, é responsável pela nutrição do olho. Dela fazem parte a íris, o corpo ciliar e a coroide. O corpo ciliar é dotado de músculos que ajustam a forma do cristalino para obter imagem mais nítida.
Uveíte é uma doença inflamatória ou infecciosa que pode acometer toda a úvea ou qualquer uma de suas partes.

CARACTERÍSTICAS

Drauzio – Quais as principais características da uveíte?

Edilberto Olivalves – Uveíte é qualquer inflamação que se manifesta em toda a úvea ou em uma de suas partes. Vale a pena mencionar que, do ponto de vista anatômico e patológico, a úvea é dividida em duas porções: a anterior, que engloba a íris e o corpo ciliar, e a posterior constituída pela coroide que está intimamente ligada à retina. Por isso, os processos inflamatórios que atingem a coroide ou a retina se misturam. Muitas alterações que comprometem inicialmente a coroide passam a comprometer a retina e vice-versa.

Drauzio – Como se manifestam as inflamações da úvea?

Ediberto Olivalves – Conforme o local em que a inflamação se manifesta, a uveíte pode ser anterior, posterior ou intermediária e os sintomas dependem muito do local comprometido. Quando o comprometimento é só do segmento anterior, ou seja, da íris (irite) ou do corpo ciliar (ciclite), os sinais da doença são diferentes daqueles em que há comprometimento da coroide (coroidite), isto é, do segmento posterior.
Por exemplo, na uveíte anterior aguda, os principais sintomas são hiperemia (olho vermelho), fotofobia (sensibilidade à luz) e, às vezes, dor. Na uveíte posterior, com comprometimento da coroide, mesmo a aparência do olho sendo normal, o paciente pode apresentar alterações da visão.
Vale a pena mencionar que olho vermelho é um sintoma comum nas uveítes anteriores e nos quadros de conjuntivite, uma doença de melhor prognóstico. Daí, a importância de estabelecer um diagnóstico diferencial para orientar o tratamento.

Drauzio – Um conceito importante a destacar, então, é que nem tudo que deixa os olhos vermelhos é conjuntivite, como vulgarmente se imagina.

Edilberto Olivalves – Esse conceito é importante e indica que se deve ter o cuidado de estabelecer diagnóstico preciso nos casos de hiperemia.

CASOS CLÍNICOS 

Drauzio – Que tipo de uveíte aparece na imagem 3 ?

Edilberto Olivalves – A imagem 3 mostra um quadro de uveíte posterior. O olho está relativamente calmo, não muito avermelhado, mas as linhas pontilhadas indicam que o paciente apresenta alterações da visão.

Drauzio – Esse paciente procurou o oftalmologista porque não enxergava bem?

Edilberto Olivalves – Sua queixa era de que visão tinha ficado turva, embaçada.

Drauzio – Além da hiperemia, qual a queixa oftalmológica que os pacientes mais apresentam?

Edilberto Olivalves – É a alteração da visão. Os pacientes se queixam da presença de uma mancha escura ou de turvação visual. Isso acontece, sobretudo, quando existe comprometimento da coroide e da retina, porque muitas células passam para o humor vítreo (substância gelatinosa que preenche a cavidade entre o cristalino e a retina). Ele perde a transparência e a nuvem que se forma na frente da retina perturba a nitidez da visão.

Drauzio – Você poderia explicar o caso da imagem 4 ?

Edilberto Olivalves – Essa imagem é importante para mostrar que as características da hiperemia variam de acordo com a enfermidade. Vasos mais dilatados em volta da córnea são indicativos de doença mais grave, uma vez que na conjuntivite os vasos dilatados estão afastados da córnea. No primeiro caso, a manifestação é basicamente externa. O olho vermelho ocorre por conta de uveíte anterior que compromete a íris e o corpo ciliar, provocando uma quebra de barreira que permite a passagem de muitos elementos para dentro do olho, que fica congestionado.

Drauzio – E no caso da imagem 5?

Edilberto Olivalves – Essa moça procurou um serviço de oftalmologia para tratar o estrabismo divergente do olho direito. Até então, não tinha outra queixa e seu olho esquerdo era absolutamente normal. O exame revelou que o estrabismo era sequela de uma uveíte anterior que passou despercebida. Isso geralmente acontece em pacientes jovens, porque os sintomas são leves, o olho não fica muito vermelho. Nesse caso específico, anos depois de ter tido a doença, o diagnóstico foi feito com base numa complicação: o estrabismo provocado por aderências da íris ao cristalino, as chamadas sinéquias.

DIAGNÓSTICO 

Drauzio  Como se estabelece a relação das uveítes com doenças sistêmicas?

Edilberto Olivalves - Quando se faz o diagnóstico das uveítes, estabelecer a distinção entre uveíte anterior e posterior é fundamental para determinar as prováveis causas. O olho funciona praticamente como um gânglio e muitas manifestações que apresenta decorrem de doenças sistêmicas.

Por exemplo, como a úvea é constituída por tecido muito semelhante ao das articulações, existe relação entre as doenças articulares (reumatológicas) e as doenças da úvea.
Já foi estabelecido também um estudo epidemiológico de prevalência que indica ser importante caracterizar o grupo etário a que pertence o paciente: jovem (de zero a vinte anos), adulto-jovem (de vinte a quarenta anos) e idoso (acima de quarenta anos).
O diagnóstico diferencial é igualmente importante, porque existe a síndrome mascarada, com características que simulam a uveíte, mas que são manifestações de doenças sistêmicas, de metástases ou de alguns linfomas na coroide e na retina.

Drauzio – Se as uveítes podem estar associadas a doenças reumatológicas, existe alguma forma de preveni-las?

Edilberto Olivalves – Todos os pacientes com alguma manifestação reumática devem fazer um exame de sangue chamado FAN fatorantinúcleo, pois 70% dos que têm FAN positivo desenvolverão mais tarde um quadro de uveíte. A vantagem do diagnóstico precoce tanto da uveíte anterior quanto da posterior é poder atuar preventivamente, uma vez que o grande foco da terapêutica é preservar a anatomia do bulbo ocular e dar conforto ao paciente.

CAUSAS 

Drauzio – Em que idade podem aparecer as uveítes?

Edilberto Olivalves – Em qualquer idade. A pessoa pode nascer com uveíte.

Drauzio – Quais são as causas mais frequentes no grupo de zero vinte anos?

Edilberto Olivalves – A causa mais frequente de uveíte posterior é a toxoplasmose, inclusive a toxoplasmose congênita. No entanto, corpo estranho e certos tipos de leucemia podem manifestar-se com uveíte e devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Acima dos 14, 15 anos, é muito comum a uveíte anterior que tem como causa doenças reumáticas autoimunes.

Drauzio  O fato de a uveíte manifestar-se num olho ou nos dois olhos tem importância na determinação das causas?

Edilberto Olivalves – A distribuição anatômica (unilateralidade ou bilateralidade) e o grupo etário fazem com que se exclua uma série de causas possíveis.
Na verdade, quando se buscam as causas, é importante levar em conta se o comprometimento do olho é unilateral ou bilateral. Por exemplo, em criança, a causa da uveíte anterior aguda unilateral dificilmente é um quadro reumático. Pode ser um corpo estranho, manifestações de leucemia ou de algum processo inflamatório. Na faixa de idade entre zero e vinte anos, uveíte anterior bilateral e crônica enquadra-se no grupo de causas reumatológicas.
Já a uveíte anterior unilateral aguda em paciente idoso, na maioria das vezes, corre por conta de processos herpéticos, provocados pelo herpesvírus simples.

Drauzio  O herpesvírus que se localiza no olho é o mesmo que provoca lesões nos lábios?

Edilberto Olivalves – Embora pertençam ao mesmo grupo, o que se localiza no olho é um tipo específico de herpesvírus.

Drauzio  Em que faixa de idade as uveítes são mais frequentes e quais suas causas?

Edilberto Olivalves – Elas são mais frequentes no adulto jovem, entre 20 e 40 anos. Nessa faixa de idade, 60%, 70% dos pacientes com uveíte posterior unilateral, turvação da visão e olho aparentemente calmo, apresentam exame positivo para toxoplasmose.
O fato é que, a partir dos quinze anos, aumenta muito a prevalência de uveíte posterior causada por toxoplasmose. Já no grupo mais idoso, a uveíte posterior pode ter como causas a tuberculose e a sífilis, por exemplo.

EVOLUÇÃO 

Drauzio – Como evoluem as uveítes?

Edilberto Olivalves – Paciente com uveíte anterior não tratada corre o risco de apresentar uma lesão anatômica irreversível, porque fibrinas (material proteico) passam pela inflamação e vão para dentro do olho, o que provoca uma aderência da íris ao cristalino e faz com que ela deixe de exercer seu papel de diafragma. Por isso, quando o olho vermelho é sintoma de uveíte anterior, a primeira medida terapêutica é dilatar a pupila para evitar aderências e preservar a anatomia do olho.

Drauzio – As uveítes sempre provocam alterações visuais?

Edilberto Olivalves – Sempre. No entanto, é comum encontrar pacientes com uveíte posterior nos quais o diagnóstico só foi feito com base numa cicatriz mais antiga, ou não foi feito. Tudo depende da área onde se localiza a inflamação. Se for na parte periférica da retina, poderá passar despercebida, o que não acontece quando a lesão ocorre na parte anterior da retina.
Geralmente, nas crianças, o quadro não é agudo, é crônico. Elas não reclamam muito porque vão se acostumando com os sintomas e são os pais que notam o olho vermelho. Com os adultos é diferente, uma vez que dor, sensibilidade à luz e hiperemia são sintomas marcantes da uveíte anterior. Já a uveíte que acomete a parte posterior do bulbo ocular, mais frequente nos jovens e nos adultos jovens, desde que não atinja a área central da retina, apresenta como sintoma mais comum a turvação visual e o paciente não lhe dá a devida atenção.

TRATAMENTO

Drauzio  Como devem ser tratadas as uveítes?

Edilberto Olivalves – Gostaria de reforçar que as uveítes podem manifestar-se num olho ou nos dois olhos e estar associadas a doenças sistêmicas. Sobretudo nos casos de uveíte anterior, a primeira preocupação é dilatar a pupila e prescrever um anti-inflamatório local, pois o tratamento oftalmológico visa à preservação da anatomia do olho e o conforto aos pacientes.
No entanto, a conduta terapêutica depende do diagnóstico e da determinação das causas da doença. Indicam-se corticoides, quando o problema ocular está associado a doenças autoimunes. Quando a causa for herpética, porém, não se pode fazer isso.
Nos casos de uveíte posterior por toxoplasmose, tuberculose ou sífilis, é preciso introduzir um tratamento sistêmico. Por isso, o tratamento deve ser orientado pelo oftalmologista e por um clínico para garantir uma abordagem mais completa ao paciente.

Drauzio – O diagnóstico preciso das uveítes é fundamental para orientar o tratamento adequado para cada caso…

Edilberto Olivalves – Se a causa primária não for combatida, o tratamento ocular pode dar alívio, mas não cura. Por exemplo, sífilis ocular é considerada manifestação da sífilis terciária. Portanto, não adianta pingar uma gotinha de colírio para resolver o problema dos olhos. É preciso tratar a sífilis também.