Entrevista

Tuberculose

Dr. Daniel Deheinzelin é médico pneumologista, professor livre-docente pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e faz parte do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo (SP)

No passado, a tuberculose era atribuída ao sofrimento da mocinha que perdia o namorado e a vontade de viver ou à vida devassa e boêmia de alguns rapazes.

Depois se pensou que fosse uma doença que caminhava para a extinção, porque a medicina tinha descoberto métodos eficazes para tratamento e controle do contágio. No entanto, ela é uma enfermidade bastante comum ainda. Só no Brasil, estima-se que ocorram mais de mil novos casos por ano.

Tuberculose é uma doença infectocontagiosa que pode ser fatal e que progride silenciosamente. Quando uma pessoa infectada tosse, elimina gotículas que contêm o bacilo de Koch, um micro-organismo minúsculo que, apesar do tamanho, pode ser visto no microscópio comum. Aspirado pelas pessoas que estão por perto, ele passa pela traqueia e se distribui pelos pulmões, localizando-se preferencialmente no ápice, isto é, na parte de cima desse órgão.

Se os mecanismos de defesa do organismo estiverem perfeitos, a reação inflamatória provocada pelo bacilo será debelada, muitas vezes sem o paciente dar-se conta do que aconteceu. Caso contrário, num período de tempo que varia e que pode alcançar até um ano, o paciente desenvolverá um quadro de fraqueza progressiva, febrícula vespertina, perda de peso e de apetite, sudorese noturna e tosse produtiva. Sem tratamento, a tuberculose pode ser fatal.

DOENÇA ENDÊMICA UNIVERSAL

Drauzio Qual a real extensão do problema da tuberculose atualmente?

Daniel Deheinzelin – A estimativa é que mais ou menos 30% da população mundial estejam infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis, ou bacilo de Koch. Isso significa que 1,7 bilhão de pessoas estão infectadas, mas não quer dizer que todas desenvolverão a doença. A qualquer momento, porém, parte delas pode ficar doente. Na verdade, as pessoas se comportam como reservatórios do bacilo, ou seja, convivem com ele porque não conseguem eliminá-lo ou destruí-lo e, se o foco for reativado, passarão a ser infectantes.

Isso torna a tuberculose um mal muito comum. É uma doença endêmica, ou seja, não apresenta picos de incidência no mundo. É mito, porém, que atinja preferencialmente os mais pobres. Ela se distribui igualmente por todas as camadas sociais. A manifestação nas pessoas mais desnutridas é mais grave e mais característica.

Com o aparecimento da AIDS, houve um novo surto de tuberculose, principalmente nos países desenvolvidos.

RELAÇÃO ENTRE AIDS E TUBERCULOSE

DrauzioExplique a relação entre tuberculose e AIDS.

Daniel Deheinzelin – Quando o bacilo é inalado, as células do sistema imunológico o englobam com o intuito de destruí-lo, mas não conseguem fazê-lo, porque o bacilo da tuberculose é capaz de sobreviver dentro dos macrófagos, as células de defesa do organismo. Ali fica quiescente, sem manifestar-se, mas se a imunidade da pessoa cair, ele encontrará condições favoráveis para duplicar-se e formar colônias de mais ou menos cem mil elementos, o suficiente para provocar as manifestações clínicas da doença.

A AIDS contribui para isso, porque debilita as defesas e compromete a fagocitose, isto é, o mecanismo de englobar o bacilo.

É interessante destacar também que, como não consegue destruir o bacilo de Koch, o organismo tenta isolá-lo. Para tanto, constrói com outras células imunes, os linfócitos, uma camada protetora ao redor daquelas que o englobaram, formando um granuloma. Não o portador do vírus, mas o doente de AIDS, que está imunodeprimido, é incapaz de desenvolver esse granuloma e o bacilo se espalha. Com isso, a doença que estava aparentemente controlada transformou-se numa epidemia que atingiu os países desenvolvidos.

O curioso é que a vacinação no Primeiro Mundo não é obrigatória como é no Brasil. Além disso, a falsa idéia de que o problema estava sob controle desestimulou a realização de pesquisas sobre o assunto, porque a tuberculose era considerada uma doença do Terceiro Mundo formado por países que não interessam para quem fabrica remédios. Por isso, as drogas usadas ainda hoje foram desenvolvidas nas décadas de 1940 e 1950. Só nos últimos 20 anos apareceram novos medicamentos e novas abordagens de tratamento para a doença, pois ela virou um problema também para o Primeiro Mundo.

INFLUÊNCIA DA ALTITUDE NA CURA DA DOENÇA

Drauzio Antes do final de década de 1940, não havia tratamento para a tuberculose e muitas pessoas eram mandadas para as montanhas. De onde vem o mito de que lugares altos ajudam a curar essa doença?

Daniel Deheinzelin – Na verdade, existe uma explicação fisiológica para justificar essa conduta. O bacilo de Koch se localiza preferencialmente no ápice dos pulmões e é nos alvéolos ali existentes que sobra mais oxigênio. Ora, como ele precisa de muito oxigênio para multiplicar-se e nas montanhas o ar é mais rarefeito, algumas pessoas conseguiam beneficiar-se, diminuindo a velocidade com que a doença progredia. No entanto, isso também fez com que os doentes se reunissem num mesmo lugar proporcionando uma troca de bacilos que, se não tratados, adquirem maior resistência. Por isso, hoje, não se trata mais tuberculose em ambientes fechados, nem se tira o paciente do convívio social. De qualquer forma, na falta de outro tipo de tratamento, a opção de ir para as montanhas era uma medida terapêutica importante e, assim, surgiram os sanatórios. Em São Paulo, a cidade de Campos do Jordão, por suas características geográficas, acolheu inúmeros deles.

Na verdade, a história da pneumologia está diretamente ligada ao tratamento da tuberculose. Durante muito tempo, a cirurgia representava a única possibilidade de combater a doença. Já que o bacilo precisa de oxigênio para multiplicar-se, o procedimento era colabar o pulmão, isto é, murchar o pulmão para impedir a entrada de oxigênio e eliminar a infecção.

PNEUMOTÓRAX E A REVOLUÇÃO PROVOCADA PELOS ANTIBIÓTICOS

Drauzio Era o célebre pneumotórax. Como era feita essa cirurgia?

Daniel Deheinzelin – Fazia-se uma incisão e colocava-se um dreno dentro do pulmão através do qual se deixava o ar entrar. Por esse mesmo dreno, o ar era retirado e, a seguir, fechava-se a incisão. Esse procedimento era repetido diversas vezes e acabava provocando deformidades enormes no pulmão e no tórax, pois toda a estrutura da caixa torácica se modifica quando o pulmão colaba.

Em outras palavras: para o pulmão se encher de ar é preciso distender a musculatura da caixa torácica e criar uma pressão negativa ali dentro. A perda da elasticidade torácica impede a entrada do ar, as paredes pulmonares aderem, formando uma fibrose e perde-se a função pulmonar.

Drauzio O pulmão voltava a encher novamente depois que se retirava o ar?

Daniel Deheinzelin – Não enchia por causa da reação inflamatória que ia progressivamente encarcerando o pulmão e comprometendo a elasticidade da caixa torácica.

Drauzio – Até quando o pneumotórax foi utilizado?

Daniel Deheinzelin – Até as décadas de 1950 e 1960, o pneumotórax era ainda muito utilizado. Existem pacientes, hoje por volta dos 70 anos, que se submeteram a esse tipo de tratamento aos 20 anos e que carregam as sequelas da realização do pneumotórax.

Foi então que, no finalzinho dos anos 1940, apareceu a estreptomicina, um antibiótico eficiente que revolucionou o tratamento da tuberculose. Posteriormente, surgiram as sulfas que também foram usadas.

Drauzio – A estreptomicina tinha o inconveniente de ser injetável, não é?

Daniel Deheinzelin – Tinha esse inconveniente. O tratamento por via oral apareceu durante as guerras. Quando os exércitos dos países do Primeiro Mundo foram lutar em países subdesenvolvidos – a França foi para o Vietnã e os Estados Unidos invadiram a Coreia – os soldados voltavam infectados para casa e contaminavam a população que não tinha desenvolvido imunidade contra a doença. Por isso, na década de 1960, houve um boom nas pesquisas e foram apresentadas novas formas de tratamento.

VULNERABILIDADE PARA A DOENÇA

Drauzio – Quais as pessoas mais susceptíveis para contrair a tuberculose?

Daniel Deheinzelin – Para inalar o bacilo, todos nós somos susceptíveis, mas o risco de desenvolver a doença é maior nas crianças de zero a cinco anos, quando a imunidade, principalmente a imunidade celular, ainda não está bem estabelecida. Esse risco se estende até a adolescência.

São também mais susceptíveis os idosos que conseguiram controlar a doença, enquanto tinham imunidade eficiente. Estavam infectados, mas não doentes. A idade e o aparecimento de outros problemas de saúde podem reativar o foco infeccioso e eles adoecem porque o sistema de defesa do organismo não está funcionando satisfatoriamente.

Algumas outras doenças facilitam o desenvolvimento da tuberculose. AIDS é uma delas e, embora menos frequente, diabetes também pode tornar o indivíduo mais vulnerável.

Drauzio – As diferenças raciais também pesam?

Daniel Deheinzelin – Os negros têm tendência maior para desenvolver a doença. Neles, é maior a dificuldade para formar o granuloma e isolar o bacilo. Além disso, e infelizmente, existe uma correlação da tuberculose com a classe socioeconômica do indivíduo. Os negros, mais em função das condições de vida do que propriamente por característica étnica, manifestam mais a forma clínica da doença. Sempre é bom lembrar, entretanto, que as raças não têm a mesma distribuição social em todo o mundo. No Brasil, não é diferente. Por isso, são mais vulneráveis os negros que vivem em piores condições de moradia e nutrição.

CARACTERÍSTICAS DA PRIMOINFECÇÃO

Drauzio – Como as caracteriza a primoinfecção?

Daniel Deheinzelin – A primoinfecção ocorre quando a pessoa entra em contato com o bacilo. No Brasil, como a tuberculose é endêmica, a possibilidade desse contato ocorrer até os 10 anos de idade é muito grande. Proximidade com pessoas infectadas e ambientes fechados e pouco ventilados favorecem o contágio.

O bacilo de Koch é eliminado nas gotículas que eliminamos pela respiração e pela tosse. Elas precisam medir 5 micra, uma unidade muito menor do que um milímetro, para poder percorrer as 23 divisões do aparelho respiratório (nariz, traqueia, brônquios, etc.) e alcançar os alvéolos, que se localizam na parte final dos pulmões e têm a forma de um pequeno saco redondo É neles que a doença vai desenvolver-se. Para que a primoinfecção ocorra, portanto, é necessário que o bacilo de Koch chegue aos alvéolos. Se parar antes, nada acontece.

Sentindo a presença do bacilo nos alvéolos, as células de defesa, ou macrófagos, o englobam e pedem ajuda para os linfócitos, outro tipo de células de defesa, que erguem uma paliçada em torno das primeiras que exerceram a fagocitose. Isso forma um granuloma, ou seja, um microcaroço, que será recoberto de cálcio para enterrar literalmente o bacilo. Por isso, nas radiografias de tórax, é comum encontrar um nódulo calcificado consequência da primo-infecção por tuberculose. Ele não tem significado patológico algum e deve ficar onde está para o resto da vida.

A partir dos alvéolos, porém, o bacilo pode invadir a corrente linfática e parar num gânglio, outro órgão de defesa do organismo.

Drauzio – Os gânglios funcionam como quartéis dos exércitos de defesa do organismo?

Daniel Deheinzelin – Vamos dizer que funcionam como um quartel de defesa localizado à distância. No gânglio pode ocorrer o mesmo processo de calcificação. Não é raro existir um nódulo calcificado na periferia do pulmão e no mediastino. Essa característica da primo-infecção se chama complexo primário.

Não se deve deixar de mencionar ainda que o bacilo, quando invade a corrente sanguínea, pode espalhar-se por vários outros órgãos.

TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR

Drauzio –Todo mundo pensa que tuberculose é uma doença exclusivamente pulmonar, o que não é verdade. Esse conceito de tuberculose extrapulmonar é importante e merece ser enfatizado.

Daniel Deheinzelin – A tuberculose pode manifestar-se em qualquer órgão à distância e é muito mais difícil fazer o diagnóstico nesses casos. Há casos de meningites, de infecções renais, hepáticas, da glândula suprarrenal e dos ossos causados pela tuberculose. Quando o bacilo atinge essa periferia, normalmente o organismo é capaz de bloqueá-lo. Por isso, é muito mais frequente a tuberculose extrapulmonar quando há uma reativação da doença e não por infecção primária. Se as defesas estiverem comprometidas como acontece, por exemplo, na AIDS, esse tipo de patologia à distância poderá aparecer logo na primeira infecção.

EVOLUÇÃO DA DOENÇA

Drauzio – Quer dizer que na primeira infecção, que você chamou de primo-infecção, houve uma calcificação em volta do bacilo ou num gânglio eventualmente, mas a pessoa não contraiu a doença. Foi uma infecção inaparente. Como é que a tuberculose evolui de um quadro como esse para a doença propriamente dita?

Daniel Deheinzelin – A doença evolui quando a pessoa não consegue bloquear o bacilo que se divide, rompe a célula em que está fagocitado e provoca uma reação inflamatória muito intensa em vários tecidos a sua volta. O pulmão reage a essa inflamação produzindo muco e a pessoa apresenta tosse produtiva.

Como o bacilo destrói a estrutura alveolar, formam-se cavernas no tecido pulmonar e vasos sanguíneos podem romper-se. Por isso, na tuberculose pulmonar é frequente a presença de tosse com eliminação de catarro, muco e sangue.

Drauzio – Tosse com sangue não é o único indício de que a pessoa está com tuberculose, não é?

Daniel Deheinzelin – Nos casos de tosse com produção de muco, de catarro, por mais de quatro semanas consecutivas, deve-se levantar a hipótese de tuberculose, independentemente do nível socioeconômico ou do hábito de fumar do paciente.

No entanto, o diagnóstico da tuberculose implica alguns problemas. Várias doenças pulmonares provocam tosse e formação de granulomas. Existem as causadas por fungos e outras que formam granulomas em muitos órgãos e tecidos, como a sarcoidose, mas são benignas. Por outro lado, a imagem radiológica e os sintomas do câncer de pulmão são muito parecidos com os da tuberculose e um erro no diagnóstico pode ter consequências lamentáveis.

Quando se mencionou que existem 100 mil casos novos de tuberculose no Brasil, não dissemos que a grande maioria foi diagnosticada sem isolar o bacilo ou identificar as características do granuloma. Por exemplo, a imagem branca que se vê no ápice do pulmão na radiografia 1 revela uma infecção por tuberculose provavelmente com a formação de cavidades, de cavernas. No entanto, essa poderia ser também a imagem radiológica de um tumor de pulmão cujos sintomas – tosse, emagrecimento e fraqueza – são praticamente os mesmos da tuberculose.

Drauzio – Por isso é importante isolar o bacilo.

Daniel Deheinzelin – Por isso é importante fazer um diagnóstico seguro. A tuberculose tem essa vantagem. É possível isolar o bacilo no escarro de forma bastante simples. Basta colher uma amostra, fazer uma coloração especial e olhar num microscópio comum para identificá-lo.

Drauzio – O que caracteriza a tuberculose nessa radiografia?

Daniel Deheinzelin – Na radiografia 2, a faixa branca em forma de meia lua no meio do pulmão não é muito frequente em tuberculose e indica um granuloma que se rompeu e se espalhou por todo o órgão. Trata-se de um caso de pneumonia tuberculosa que pode ser confundido com pneumonia bacteriana. No entanto, se o paciente fizer o exame de escarro, em 90% das situações, a chance de diagnóstico aumenta muito.

Na outra radiografia 3, aparece uma imagem nodular na base do pulmão. Quando esse nódulo aparece no ápice do pulmão, não costuma haver dúvidas: é tuberculose. Na base, porém, a tendência é investigar outras causas e esquecer que a tuberculose também pode manifestar-se nessa área do pulmão.

TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

Drauzio – O tratamento da tuberculose é eficaz e deve ser feito por um período de tempo bastante prolongado o que cria problemas práticos muito sérios, não é?

Daniel Deheinzelin – O tratamento é feito com três antibióticos diferentes: pirazinamida, isoniazida e rifamicina. Durante dois meses, o paciente toma os três medicamentos e a partir do terceiro mês toma só isoniazida e rifamicina.

Por que são necessários três remédios e seis meses de tratamento? Porque o bacilo cresce fora e dentro da célula de defesa. Quando está fora, ele se multiplica muito rápido e adquire resistência também muito rapidamente. Por isso, são indicadas três drogas a fim de impedir seu crescimento e divisão fora da célula.

Dentro da célula de defesa, ele cresce mais lentamente. Isso requer uma droga que penetre na célula a fim de bloquear o crescimento da bactéria em seu interior. Por isso, os remédios devem ser tomados por seis meses. Já se tentou reduzir para quatro meses, mas a taxa de recidiva foi muito grande. No passado, dependendo do quadro, esse esquema medicamentoso chegava a ser ministrado por um ou dois anos.

As pessoas precisam conscientizar-se de que é fundamental seguir à risca o tratamento. O que se tentou fazer, e com bons resultados, para facilitar a adesão dos pacientes foi prescrever doses mais altas para serem tomadas apenas dois dias na semana.

CONSEQUÊNCIAS DA INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO

Drauzio – Quais os riscos da interrupção do tratamento?

Daniel Deheinzelin – Suspender o uso da medicação antes do prazo previsto é o principal problema de saúde pública no tratamento da tuberculose. Se o paciente começa a tomar os remédios e para no meio do caminho, com certeza irá selecionar uma colônia de bactérias resistentes aos medicamentos.

Os doentes agem desse modo porque, mais ou menos 15 dias depois de terem começado a tomar os remédios, deixam de infectar outras pessoas, a tosse diminui e a febre vai embora. No segundo mês, melhora a anemia causada pela infecção e há ganho de peso, porque o apetite voltou, mas a medicação é mantida para evitar a formação de colônias resistentes. No intervalo entre o segundo e o sexto mês, o paciente acha que está bom, para de tomar os remédios e desenvolve resistências.

Os alcoólicos, por exemplo, apresentam tendência maior para a tuberculose. Como beber é uma das contraindicações do esquema tríplice para tratamento da doença, assim que melhoram um pouco, eles deixam de tomar os remédios e voltam a beber. Isso os torna talvez os maiores transmissores da doença.

Drauzio – Na cadeia, vi muitos casos de tuberculose resistente às drogas. O doente tomava os remédios por dois meses, pegava sarna no xadrez, começava a coçar, achava que era alergia e parava de tomar os remédios imediatamente. O problema é que não só o portador da doença fica resistente ao tratamento; ele transmite essa resistência para as pessoas que contamina.

Daniel Deheinzelin – Esse é o risco de não fazer o tratamento correto e não se curar da doença, pois os remédios preconizados deixam de ser eficientes para o paciente e para a população por ele infectada.

O problema é que para saber se o bacilo é resistente é preciso fazer uma cultura e expô-la ao antibiótico que se está usando. Isso leva tempo. Para uma bactéria comum, dessas que causam infecção urinária, por exemplo, o resultado demora uma semana. Para os bacilos da tuberculose, leva três meses. Além disso, não faz parte da rotina fazer cultura e, mesmo que ela seja pedida, durante três meses o tratamento indicado pode não ser eficaz nem inócuo. O fato é que, quando se trata de uma reativação da doença, é preciso mudar o esquema e acrescentar outras drogas. O caso vai-se tornando mais difícil. Aquilo que era simples, tomar dois ou três comprimidos durante seis meses, exige a aplicação de drogas injetáveis que provocam mais efeitos colaterais adversos.

De qualquer forma, os remédios para a tuberculose não são isentos de efeitos colaterais. O prurido é um sintoma frequente quando se toma isoniazida. É uma reação não alérgica do remédio. Enjoos também podem ocorrer e incomodam especialmente porque os medicamentos devem ser tomados em jejum para aumentar a absorção. A presença desses efeitos colaterais, muitas vezes, determina a suspensão do tratamento por iniciativa do paciente.

Drauzio – Além do tratamento com drogas, você recomenda que seus pacientes passem um período nas montanhas?

Daniel Deheinzelin – Isso não faz mais sentido. O recomendado é que as pessoas sejam vacinadas e, nesse aspecto, a ciência brasileira está de parabéns porque a vacinação com BCG e agora com DNA, técnica desenvolvida em Ribeirão Preto, contribuiu para desacelerar o ritmo da doença em nosso país.

Drauzio – Quando a vacina deve ser administrada?

Daniel Deheinzelin – Na infância, ao redor dos cinco anos, quando a criança tem imunidade para responder à vacina. Para os que não foram vacinados recomenda-se que façam o teste de Mantoux, ou PPD. Se a reação for forte, a pessoa não precisa ser vacinada. Se não reagir e não tiver tomado a vacina, a indicação é que seja vacinada em qualquer faixa de idade.