Reabilitação dos amputados

Amputações fazem parte da história da Medicina há séculos. Num passado ainda recente, quando eram realizadas, o amputado ganhava um par de muletas e saía nelas apoiado. Depois surgiram as primeiras próteses que procuravam imitar esteticamente o membro perdido. Em algumas eram desenhados até os pêlos para que ficassem mais parecidas com o membro amputado. É evidente que não conseguiam atingir a finalidade proposta e continuavam sendo apenas uma prótese facilmente reconhecida quando se olhava para elas. Com o passar do tempo, essa filosofia modificou-se por completo. Atualmente, a prótese faz parte do tratamento de reabilitação, uma parte importantíssima, aliás. No entanto, a reabilitação dos amputados envolve uma conduta muito mais ampla. Não há mais a preocupação de imitar o membro perdido. Ao contrário, as próteses assumiram o papel a que se destinam, ou seja, de recuperar a função do membro lesado. Interessa fazer com que o amputado assuma sua nova condição, retome suas atividades rotineiras, possa praticar esportes e viver a vida em sua plenitude.

EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE PRÓTESE

Drauzio – Como evoluiu o conceito de prótese nos últimos anos?

Marco Guedes – A mudança mais importante foi desvincular do processo de criação desses aparelhos a idéia de reposição da imagem cosmética do membro perdido. Por muito tempo priorizou-se a reposição da imagem corporal em detrimento da reposição funcional. A história do desenvolvimento desses aparelhos foi marcada por um evento infeliz para o americano Van Phillips e feliz para todos os outros amputados. Nos idos de 1970, Van Phillips estava esquiando puxado por uma lancha num lago da Califórnia, quando caiu na água com os esquis presos nos pés. Percebendo que outra lancha se aproximava, tentou afundar, mas os esquis não deixaram que submergisse e seu pé foi cortado pela hélice da outra lancha. Ele era um tipo criativo, um excelente ator que trabalhava em rádio, e não se conformou com o aparelho protético que lhe deram. – “Puxa vida, tenho dificuldade para descer uma simples guia de calçada” – era uma de suas queixas. Foi, então, que decidiu fazer o curso de técnico em prótese e órtese na Northwestern University em Chicago, à procura de uma solução mais adequada para seu caso e transformou-se num pesquisador brilhante no campo das amputações. Seu grande mérito foi desenhar pés mecânicos pensando na reposição de suas funções, como a absorção do impacto e a impulsão. Seu objetivo era recuperar a impulsão que as pessoas têm quando desprendem o pé do solo durante a marcha, impulsão que empurra o corpo para frente. Com o desenho simples de um C numa lâmina de carbono que funciona como um pé mecânico totalmente desvinculado da imagem cosmética, Van Phillips conseguiu devolver essa função para a pessoa amputada. Só mais tarde se pensou na aparência estética que permitisse ao amputado estar, por exemplo, num casamento ou num batizado sem ser o centro de atenção da festa o que, sem dúvida, faz sentido. Não faz sentido, porém, a pessoa amputada buscar uma reposição cosmética para esconder-se atrás de um membro artificial, fingindo ter um braço ou uma perna, e fechar-se para as oportunidades que a vida oferece, trancando portas e janelas da existência por medo de ser vista como tendo passado por uma amputação. Essa visão precisa acabar definitivamente. Dentro do novo conceito de reabilitação, procura-se valorizar o resgate funcional do amputado acima do resgate da imagem física. Não estou dizendo que ele deva andar com coisas estranhas pelas ruas só porque é amputado. Estou dizendo que deve tentar recuperar a função para a qual seu corpo se presta na vida, que é servir de veículo para pegar objetos, caminhar, subir escadas, descer uma rampa, etc. Depois se pode pensar no artifício cosmético aplicado sobre o aparelho que lhe permita passar despercebido onde for confortável, em situações públicas com pessoas desconhecidas em volta, como numa festa, por exemplo.
O que realmente é sério é o amputado adquirir a visão de que está doente e precisa ser tratado. É esconder-se atrás de uma imitação por assim dizer perfeita, mas que não passa de uma perna ou um braço de boneca.

DrauzioPróteses que nada acrescentam funcionalmente aos amputados.

Marco Guedes – Vi pessoas com próteses que imitavam a pele e os pêlos, mas você olhava e via imediatamente que era uma prótese. Oxalá um dia se consiga um pé mecânico funcional e cosmeticamente perfeito, o que sem dúvida trará grande conforto na reposição da perda de um membro.

HISTÓRIA DE MARCO

Drauzio – Em várias entrevistas você se referiu à sua condição de amputado e talvez venha daí seu interesse maior por essa especialidade. Como você aceitou o fato de que iria sofrer uma amputação e receber uma prótese?

Marco Guedes – Na verdade, não aceitei, eu decidi. Sofri um acidente de moto em dezembro de 1974. Estava terminando o quinto ano da Faculdade de Medicina da USP. Tentando escapar de uma colisão, bati de frente no pára-choque de um ônibus e minha perna foi prensada contra o tanque de gasolina da moto. Você pode imaginar o que acontece com nossos pobres ossos num choque como esse a 60km por hora. No momento em que caí no acostamento e tentei levantar, não achei a minha perna. Quando olhei para ela e vi o estrago, tive plena convicção de que a havia perdido. No entanto, estava vivo, sem nenhum outro esfolado, minha cabeça estava inteira e fui para o HC, o meu hospital, onde eu queria ser tratado. Aí começou um esforço, inclusive com fundo emocional muito forte – um futuro colega, um aluno da escola – para salvar o meu pé. Depois de uma semana, não enxergava mais de tão toxemiado que estava. O azar é que eu tinha ficado com um pé viável do ponto de vista vascular, embora destruído funcionalmente. Tinha um segmento enorme da perna com incontáveis fragmentos ósseos e lesões nas partes moles, na musculatura, nos nervos. Eu já não conseguia enxergar direito pessoas a curta distância. Tudo ficara nebuloso e escuro, fruto das toxinas que tinham se espalhado pelo meu organismo.

Drauzio – Isso para não falar na dor que devia ser terrível.

Marco Guedes – A dor era intensa porque a limpeza da ferida implicava tirar tecido desvitalizado, tecido morto, até sangrar e, quando sangrava, doía muito. Chegou uma hora, porém, em que o colega que me tratava comentou com o ajudante que a costura arterial tinha ficado aparente. Isso queria dizer que a passagem do sangue seria comprometida, pois a emenda da artéria estava exposta ao ar. E ele comentou – vamos pegar uma parte da outra perna para tapar esse buraco. Isso se chama crossleg, ou seja, você cruza uma perna sobre a outra, na posição do Cristo crucificado, vira um pedaço da pele boa e tapa o ferimento. Esse procedimento pressupunha que eu deveria ficar três semanas com uma perna presa a outra por fios. Ouvi aquilo e falei – nem olhem para a outra perna, esqueçam que ela existe -. Nesse caso, vamos ter que amputar sua perna foi a resposta que me deram. Então, o diagnóstico está fechado. Vamos fazer a amputação, decidi naquele momento e passei por uma cirurgia em que minha perna foi amputada abaixo do joelho. Talvez para mim tenha sido mais fácil tomar essa atitude, porque já era quase médico, gostava de trauma e de ortopedia e tinha uma visão razoavelmente ampla do assunto, embora até hoje ainda persistam dogmas e conceitos errados sobre amputação na classe médica.

Drauzio – Em algum momento você se arrependeu dessa atitude que tomou?

Marco Guedes – Nunca. Na noite passada, pensando nesta entrevista, pensei que se tivesse que tomar de novo essa decisão, faria exatamente como fiz naquela época. A amputação me permitiu reabilitar-me, ser cirurgião e trabalhar com traumatologia como sempre quis, casar, ter filhos e educá-los. Permitiu também que exercesse uma atividade profissional riquíssima e extremamente útil aos outros. Esse episódio em minha vida, sem dúvida, se transformou numa virtude que me ajudou a desenvolver melhor o trabalho ao qual me dedico.

REABILITAÇÃO DE AMPUTADO

Drauzio – Houve uma grande evolução, infelizmente não acessível a todos, no papel da reabilitação dos amputados. O que aconteceu realmente nessa área?

Marco Guedes – A reabilitação começa com a notícia. Começa com a maneira pela qual se coloca para o paciente a proposta da amputação. Faz diferença se ela é apresentada como perda ou como início de uma caminhada reabilitadora. A fisioterapia, que é fundamental para o amputado, também começa nesse momento, senão antes até. De certa forma isso é utópico em nosso país, quase um sonho, mas o amputado deve começar a trabalhar logo os músculos que lhe permitirão ficar em pé e caminhar. No dia seguinte ao da cirurgia, ainda no leito hospitalar, o paciente começa a ser preparado para receber um eventual aparelho ortopédico. Trata-se de um trabalho que deve ser realizado por um time de profissionais. Infelizmente, essa não é nossa realidade em grande parte dos casos. Existe o cirurgião que amputa, tira os pontos e considera liquidado aquele evento desagradável. Provavelmente, mais tarde, alguém passará pelo quarto e deixará o endereço de uma oficina onde o paciente poderá mandar fazer ou comprar uma perna mecânica, como se estivesse comprando um disco voador. É como se eu dissesse – Olhe, Drauzio, tenho alguns endereços de locais onde se vendem discos voadores. Vá e compre um. – Você ouviria a conversa fiada do vendedor e compraria o que o dinheiro permitisse sem realmente saber o que estava levando. Por isso, defendo fortemente o conceito de que a adaptação dos aparelhos de prótese faz parte da terapia, que deve ser realizada num centro de reabilitação com equipe multidisciplinar, com conhecimentos que se imbricam e permitem uma tomada de decisão visando exclusivamente ao benefício da pessoa amputada. O aparelho ortopédico prescrito para um homem de 60 anos é muito diferente daquele indicado para um rapaz de 17 anos, porque as necessidades de cada um são diferentes. Não é uma questão de quanto a pessoa tem para gastar. É a sua necessidade dentro da expectativa funcional que existe para ela. Hoje se fazem próteses no Brasil por licitação pública, pela internet. Abre-se concorrência para fazer 30 próteses para amputados e é aprovada a proposta mais barata que vem de uma oficina obscura ou de um empresário desconhecido, que vai terceirizar o trabalho. Produzir próteses virou cabide, virou mesa de repartição pública.

Drauzio – A probabilidade de uma prótese assim dar errado é muito grande

Marco Guedes – É muito grande a probabilidade de dar errado. Como se pode entregar um aparelho protético acabado para o paciente treinar, quando o alinhamento preciso desse aparelho só pode ser feito, no caso de amputação do membro inferior, à medida que a pessoa caminha sobre ele. Só quando vai passando o desconforto, desaparecendo a insegurança e o medo e a pessoa consegue colocar mais peso em cima do aparelho, é possível enxergar erros de posicionamento do pé ou do joelho mecânico, por exemplo. Insisto que o alinhamento dinâmico da prótese só pode ser feito quando o paciente consegue andar melhor sobre ela. O problema é que o camarada da licitação vai receber o dinheiro quando entregar a prótese terminada e o paciente que perdeu a perna sai com uma debaixo do braço e vai para casa. De fato ela não custou caro, mas foi dinheiro jogado fora. Muito mais interessante seria que se investisse mais um pouco a fim de que, num prazo mais curto, esse indivíduo se tornasse produtivo de novo, voltasse a trabalhar e a trazer dinheiro para casa. Se assim não for, será mais uma pessoa a achar que a prótese não deu certo e a esperar dois ou três anos para aposentar-se por invalidez e pendurar-se na previdência social. Essa visão está errada, está doente e precisa ser mudada. É preciso criar escolas para formar esses empresários obscuros que vivem da amputação alheia, usando artifícios escusos para entrar em licitações. É uma denúncia séria que faço publicamente. Isso acontece e é muito triste. Temos de encaminhar esses amputados para serviços sérios de reabilitação, onde não pese o preço do aparelho, mas a capacidade profissional do técnico. Se a prótese não estiver boa, ele faz de novo sem comprometer o dinheiro do seu bolso. É um bom técnico, com bom salário, que trabalha sob orientação e participando de uma equipe que tem aspirações mais amplas do que fazer um pedaço de coisa que imita uma perna cortada.

PAPEL DE FISIOTERAPIA

Drauzio – A fisioterapia exige muito do amputado?

Marco Guedes – Exige, sim, especialmente se os amputados chegarem com as seqüelas de um serviço mal conduzido de reabilitação, com deformidades como flexo do joelho ou do quadril, o que deixa as pessoas mal alinhadas, mal posicionadas. As deformidades do quadril são especialmente difíceis de corrigir.
O fisioterapeuta tem um trabalho duro pela frente quando recebe, por exemplo, um idoso com contratura importante. Às vezes, se perde um joelho que foi salvo pelo cirurgião, e somos obrigados a fazer uma prótese com o joelho dobrado porque ele não estende mais. O idoso que recebe um joelho mecânico provavelmente terá enorme dificuldade para controlá-lo.

Drauzio – O que falta fazer para que isso não ocorra?

Marco Guedes – Fazem falta protocolos e conceitos adequados e, sem dúvida, fisioterapeutas motivados. Essa motivação parece estar aparecendo agora. Assim como os cirurgiões, os fisioterapeutas não gostavam de lidar com amputados por desconhecimento puro e simples da história da reabilitação possível para esses pacientes. Eu, por exemplo, não amputo um pé, construo um órgão novo. É um conceito diferente. Muita gente chama a amputação de cirurgia reconstrutiva. Não é verdade. A amputação é construtiva, pois se está criando alguma coisa nova para aquela pessoa e, para realizar esse feito, é preciso conhecer a história desse tratamento, se não simplesmente se estará cortando uma perna e fechando um buraco, esquecendo a pessoa que fica com um coto de amputação inadequado e que vai dar muito trabalho para a equipe de reabilitação.

Drauzio – Isso para não falar do sofrimento de quem perde um membro.

Marco Guedes – Não só do sofrimento, mas da perda de qualidade de vida, especialmente para os idosos que, às vezes, não têm outra bala na agulha para enfrentar nova cirurgia a fim de consertar o que não foi feito da forma adequada.

ATLETAS AMPUTADOS
Drauzio – Marco, você é um esportista que perdeu a perna, mas continuou praticando esportes. Hoje, as próteses permitem que isso aconteça, mesmo quando a perda foi bilateral. Você conhece outros casos como o seu?

Marco Guedes – Próteses adequadas permitem dar continuidade à vida atlética. No Brasil, apesar da pobreza que cerca a reabilitação, temos alguns indivíduos que conseguiram, de uma maneira ou outra, aparelhos com dispositivos sofisticados que lhe garantem reabilitação plena e a possibilidade de desenvolver atividades esportivas bastante interessantes. Na foto 1 , aparece um grupo no qual me incluo. Sou o primeiro à esquerda, essa figura sorridente. Depois está o Fernando, um triatleta. A moça no meio, amputada pela técnica de Syme, hoje é mãe de uma criança linda. O penúltimo é o Maciel que perdeu as duas pernas num acidente de automóvel absurdo cortadas pelo guardrail de uma estrada. Maciel foi o único amputado bilateral a completar a maratona de Nova York. Por fim, à direita, está o Paulo, amputado de um lado só abaixo do joelho, que não só completou como chegou em primeiro lugar entre os amputados na maratona de Nova York.

Drauzio – O guardrail é o anteparo colocado ao lado das estradas como proteção para os motoristas e passageiros dos veículos. Como pode ter acontecido um acidente desses?

Marco Guedes – Em vez de proteger, o guardrail em lâmina representa um perigo nas estradas. Ele deveria ser redondo e encaixado, mas não é e, com o impacto, pode abrir, entrar no carro e ferir quem está lá dentro. Foi o que aconteceu com Maciel que teve os dois pés cortados pelo guardrail num acidente de carro.

Drauzio – Quem aparece nas fotos 2 e 3?

Marco Guedes – A foto 2 mostra um tobogã e foi tirada no rio Jacaré Pepira, em Brotas (SP). A equipe que opera esse rafting chama-se EcoAção e mantém uma estrutura inteiramente adaptada aos portadores de deficiência física, que conseguem praticar esportes radicais. Não gosto muito desse nome. Prefiro esportes de aventura que nada têm de radical, uma vez que são seguros e ninguém quer morrer fazendo isso. No rafting, esses esportistas amputados descem corredeiras dentro de um bote com a ajuda de remos. Na foto 3 aparece outra vez Maciel sem os dois pés, mas adequada e funcionalmente aparelhado, desta vez praticando arborismo, em meio das copas das árvores, a sete metros acima do chão, passando por toras móveis, passarelas e cabos de aço.

Drauzio – Uma vez, numa maratona, passei por uma moça que tinha uma lâmina em C e fiquei bastante impressionado.

Marco Guedes – Essa lâmina de carbono impulsiona o amputado que saltita quase como um canguru. Pode-se dizer que esse aparelho funciona quase como uma mola
O rapaz da foto 4 é o Rivaldo que, usando o aparelho, quebrou o recorde mundial do Ironman no Havaí, uma prova absurda que deu origem ao triatlo. A pessoa nada 4km, depois percorre 180km de bicicleta e corre uma maratona, ou seja, mais 42km. Rudi, que está na foto 5, não é meu paciente. É um garoto americano de 16 ou 17 anos que, por causa de uma doença congênita, perdeu as duas pernas acima do joelho. Hoje ele viaja pelo mundo participando de provas de corrida e natação usando um aparelho funcional, sem joelho mecânico e sem a preocupação de colocar próteses cosméticas. Obviamente, quando se fazem próteses para pessoas comuns, temos o cuidado com o aspecto cosmético final, mas sempre visando deixar o aparelho o mais leve e funcional possível para aquele indivíduo.

AMPUTADOS VITORIOSOS

Drauzio – É realmente uma nova perspectiva. A visão da pessoa que se escondia atrás de uma prótese que procurava imitar o membro perdido não tem mais espaço hoje em dia. Os amputados estão aí, ostentando sua condição e orgulhando-se dela.

Marco Guedes – Essa é a razão pela qual se tenta divulgar o atleta amputado na mídia. Pessoalmente, acho que atividades físicas extenuantes ao extremo são pouco saudáveis. Não acho que se deva chegar ao limite que pode levar a uma lesão qualquer. O que estimulo no esporte para amputados é exatamente que eles se exponham. Um camarada que perdeu a perna, que fica em casa escondido, chateado, triste da vida, não querendo sair mais às ruas, quando vê uma imagem dessas, descobre quantas possibilidades existem. Pensar que o mundo acabou porque nunca mais irá cortar a unha do dedão do pé não tem cabimento. Há uma vida pela frente, seu ser está integro e só ele mesmo pode destruí-lo. Vide Nélson Mandela e outros grandes líderes que passaram anos e anos na cadeia, livres apesar da prisão física, e que superaram esse período e voltaram a lutar pelo que acreditavam. Através dessas imagens bonitas e de retorno vitorioso em cima de uma condição que aparentemente era um desastre, procura-se ajudar muitas pessoas que estavam encolhidas, retraídas, estimulando-as a vencer a adversidade.