Entrevista

Neuralgia do trigêmeo

Cláudio Fernandes Corrêa é neurocirurgião, responsável pelo Grupo de Dor do Hospital 9 de Julho de São Paulo e presidente do Instituto Simbidor.

Neuralgia do trigêmeo, ou nevralgia do trigêmeo, provoca uma dor absolutamente inesquecível. É uma dor muito, muito forte que pega  um lado da face, dura segundos e desaparece. O problema é que ela geralmente volta com grande intensidade, em intervalos de tempo variáveis. A neuralgia do trigêmeo se distribui segundo três territórios especiais: a região frontal que toma a órbita ocular e parte do nariz (em vermelho na Imagem 1), a região malar que se estende até a asa do nariz e parte do lábio superior (representada em verde) e a região temporal que passa pelo lado do ouvido e acompanha a mandíbula ou maxilar inferior (em preto na imagem). A imagem 2 deixa ver os territórios de distribuição dessa dor vistos de perfil. O nervo do trigêmeo, um par de nervos cranianos, recebe esse nome porque tem três ramos (imagem 3): o ramo oftálmico, o ramo maxilar (acompanha o maxilar superior) e o ramo mandibular (acompanha a mandíbula ou maxilar inferior). Como vários outros nervos da face, é um nervo sensitivo que controla as sensações que se espalham pelo rosto. Por isso, a dor se distribui de acordo com o ramo acometido.

          

CARACTERÍSTICAS DA NEURALGIA DO TRIGÊMEO

Drauzio - O que faz surgir a neuralgia do trigêmeo?

Cláudio Fernandes Corrêa – Apesar de já ter sido descrita antes de Cristo, a neuralgia do trigêmeo ainda continua provocando polêmica. Como prevalece na população mais idosa, acredita-se que a bainha de mielina que envolve os nervos se perca com o passar do tempo. É um processo degenerativo. Assim como um fio que perdeu a capa envoltória isolante, em determinado ponto do nervo ocorre uma descarga elétrica. Portanto, a neuralgia do trigêmeo resulta provavelmente da perda da bainha de mielina que envolve o nervo trigêmeo e que, depois de perdê-la, pode sofrer descargas elétricas. É assim que a explica o paciente que se refere a um choque, a uma dor semelhante a uma fisgada, a uma pontada num dos três territórios da face por onde passa o nervo trigêmeo.

Drauzio – Todos os nervos são encapados pela bainha de mielina. Essa camada que envolve o nervo é fundamental para que ocorra a condução do estímulo de forma harmoniosa. Por que essa dor atinge especialmente o trigêmeo?

Cláudio Fernandes Corrêa – Essa é uma questão interessante. Vários outros nervos sensitivos que também perdem a bainha envoltória não têm o mesmo padrão de comportamento, ou seja, não provocam dores paroxísticas, agudas, rápidas e sem aviso prévio. A única exceção é o nervo craniano chamado glossofaríngeo ligado à enervação na base da língua e na região do ouvido interno e que, às vezes, pode simular um pouco a neuralgia do trigêmeo, porque também está num território próximo da face.

Drauzio – Existe alguma explicação lógica para esses episódios?

Cláudio Fernandes Corrêa – Não existe explicação. É um fato relatado sem nada que possa explicá-lo categoricamente.

Drauzio  As pessoas que tiveram neuralgia do trigêmeo nunca mais esquecem da dor que sentiram.

Cláudio Fernandes Corrêa – As pessoas são capazes de relatar com detalhes o dia e as circunstâncias do momento, mesmo que o episódio doloroso tenha ocorrido muitos anos antes. Aliás, a neuralgia do trigêmeo é considerada uma das dores mais violentas que afligem o ser humano. Talvez, por esse motivo, as crises nunca sejam esquecidas.

Drauzio  É uma dor mais forte do que a cólica renal?

Cláudio Fernandes Corrêa – Na literatura, são citadas como violentas as dores do infarto do miocárdio, da cólica renal, de dentes, mas a neuralgia do trigêmeo é considerada a mais violenta das dores crônicas paroxicísticas e repetitivas e, às vezes, perdura por décadas.

EVOLUÇÃO DO QUADRO

Drauzio – Como evolui o quadro da neuralgia do trigêmeo?

Cláudio Fernandes Corrêa – Em geral, o primeiro episódio é inesquecível e pode repetir-se numa frequência extremamente variável de paciente para paciente. Às vezes, ocorre duas, três vezes por dia e em qualquer horário. Também é comum ouvir que, durante anos, as crises eram diárias, desapareceram por seis meses e depois voltaram com mais intensidade e frequência. Portanto, a dor em fisgada, repetitiva, sem razão aparente que caracteriza a neuralgia do trigêmeo pode sumir por períodos longos, mas há o risco de que volte a manifestar-se mais frequente, progressiva e intensamente.

POSSÍVEIS CAUSAS

Drauzio – Minha pequena experiência com esse tipo de dor mostra que os doentes tentam sempre encontrar uma explicação para as crises. F golpe de ar ou um trauma, por exemplo. Na sua larga experiência, quais as associações mais frequentes.

Cláudio Fernandes Corrêa – Na maior parte das vezes, a dor é relacionada a um tratamento dentário, o que está longe de ser comprovado, embora seja possível acontecer uma lesão de ramos do trigêmeo num tratamento desse tipo, o que provocará um quadro clínico doloroso. Em 95% dos casos, porém, não existe causa orgânica definida nem trauma prévio que justifique a neuralgia do trigêmeo.

Drauzio  Frio e calor têm alguma influência?

Cláudio Fernandes Corrêa – Não, embora alguns pacientes refiram que no frio as crises são mais prevalentes.

Drauzio  As causas da neuralgia do trigêmeo são mal conhecidas. O que a medicina sabe hoje a esse respeito?

Cláudio Fernandes Corrêa – A causa da neuralgia essencial do nervo trigêmeo não é conhecida. No entanto, sabe-se que algumas situações podem provocar a dor. Por exemplo, tumores benignos, meningiomas, neurinomas do nervo trigêmeo são causas comuns de neuralgia trigeminal. Malformação dos vasos localizados na região posterior do encéfalo também pode provocar sintomas similares. Nos casos em que existe um fator orgânico provocador, geralmente o exame neurológico revela alterações, pois além da referencia à dor paroxicística, da dor em choque, existe uma sensação de dormência, de formigamento na face. Já nos 95% dos pacientes com neuralgia sem causa determinada, o exame neurológico é absolutamente normal.

Drauzio – Não há nenhuma alteração perceptível, como um desvio da boca, por exemplo?

Cláudio Fernandes Corrêa – Não há nenhuma alteração sensorial ou motora. É bom lembrar que 5% dos pacientes com esclerose múltipla, doença com maior prevalência hoje porque as pessoas vivem mais, apresentam também neuralgia do nervo trigêmeo causada por placas depositadas no nível do gânglio trigeminal ou no próprio nervo trigêmeo.

Drauzio – – A esclerose múltipla é uma doença basicamente da bainha de mielina. Os nervos vão ficando desencapados.

Cláudio Fernandes Corrêa – Quando a esclerose múltipla afeta também o nervo trigêmeo pode desencadear um quadro neurálgico.

PREVALÊNCIA NOS IDOSOS

Drauzio  Você disse que a neuralgia do trigêmeo é uma doença que acomete as pessoas mais velhas.

Cláudio Fernandes Corrêa – O conceito de pessoas mais velhas tem mudado bastante ultimamente. À medida que vamos chegando nessa faixa etária, empurramos seu início para depois. De qualquer modo, é acima da sexta década de vida que prevalece a neuralgia do trigêmeo. Embora eu já tenha tratado de pacientes com vinte e poucos anos, essa não é a regra, é a exceção. Em geral, mais de 60% dos pacientes que apresentam neuralgia do trigêmeo estão acima dos 60 anos de idade. Portanto, é uma doença que prevalece, digamos assim, na chamada terceira idade ou em idades mais avançadas.

HISTÓRICO DAS CRISES

Drauzio  Você disse que o curso da doença é variável. Algumas pessoas podem apresentar várias crises num dia, ou ter uma crise e só depois  de um tempo que pode ser longo, ter outra. Quais seriam os casos mais representativos da doença? 

Cláudio Fernandes Corrêa – Na minha experiência, o histórico mais comum é de pacientes que referem dor há mais de dez anos. No começo, as crises tinham menor frequência diária, mas foram progressivamente aumentando. No entanto, quase todos apresentam intervalos em que não houve manifestação da doença.

Drauzio – Esses intervalos duram quanto tempo?

Cláudio Fernandes Corrêa – O tempo varia muito. Pode haver meses ou anos de intervalo. O mais comum são os intervalos de semanas ou de poucos meses entre uma crise e outra. Intervalos de anos constituem as exceções.

Drauzio  Há casos em que o episódio é único, dura alguns dias, desaparece e nunca mais volta?

Cláudio Fernandes Corrêa – Como sou neurocirurgião, geralmente recebo pacientes triados, que já passaram por neurologistas e por clínicos e não responderam ao tratamento conservador. Pacientes que tiveram um episódio isolado dificilmente chegam ao meu conhecimento. Acredito que um episódio isolado, que dure alguns segundos, embora provoque dor violenta, como se um fio elétrico desemcapado tivesse sido encostado na face, assusta o paciente, mas ele raramente irá procurar um profissional. É claro que a repetição da crise várias vezes num dia e em dias consecutivos o obrigará a buscar ajuda.

Drauzio  Esses episódios duram sempre apenas segundos?

Cláudio Fernandes Corrêa – Essa é uma característica muito importante da doença. Às vezes, recebo no consultório uma pessoa dizendo que tem neuralgia do trigêmeo. Essa é uma das poucas ocasiões, na minha área, em que descrevo os sintomas da doença e deixo o paciente fazer o diagnóstico. Às vezes, ele ouviu falar que toda a dor na face é sinal de neuralgia do trigêmeo. Isso não é verdade. Há várias outras causas para as dores na face. A neuralgia típica da face é uma dor constante que não segue o trajeto dos ramos do nervo trigêmeo. As disfunções da articulação temporomandibular podem até simular paroxicismo, um choque, mas provocam dor constante e a região fica sensível à palpação. Alterações na arcada dentária e alguns tumores raros também são causa de dor na face. A neuralgia do trigêmeo tem esta característica: no intervalo entre uma crise e outra, mesmo que próximas, o paciente é absolutamente isento de sintomas. Ele tem a dor que dura segundos e não sente mais nada. O problema é que o intervalo entre uma e outra pode ser muito pequeno e, em alguns minutos, ocorrem vários episódios seguidos. Nesse caso, o paciente entra num estado de mal de crise. A dor é tão violenta que o normal é ele dizer que dói sempre, dói demais para chamar a atenção do médico, mas na anamnese fica claro que se trata de uma dor que dura segundos. A proximidade entre uma crise e outra, porém, pode dar idéia de que se trata de um evento mais prolongado.

Drauzio – Os doentes sempre levam a mão ao rosto quando vem a dor?

Cláudio Fernandes Corrêa – Sempre levam ao rosto  e para isso existe explicação. Quando somos picados por um inseto, qual é nossa primeira reação? Esfregamos o local porque isso estimula uma fibra nervosa mais grossa chamada beta que inibe o fenômeno desagradável. Na neuralgia do trigêmeo, os pacientes têm essa reação reflexa: levam a mão, apertam, seguram e alguns declaram que, apertando a região, a dor alivia. Se o alívio é completo, não temos condição de afirmar. No entanto, já foi observado que, quando a dor é paroxicística, o paciente prontamente pressiona a região afetada.

GATILHO DAS CRISES

Drauzio  Estados emocionais, variações de temperatura, de pressão, de ambiente podem disparar as crises? 

Cláudio Fernandes Corrêa – Seguramente, o fator emocional interfere. Não que a emoção simule o efeito doloroso, mas a pessoa se refere a crises mais frequentes, quando atravessa fases complicadas, quer de natureza amorosa, financeira ou profissional. Mudanças de temperatura são frequentemente mencionadas como gatilho das crises, mas isso não foi comprovado, pois algumas pessoas reclamam mais das crises no frio e outras, quando vão à praia, talvez por causa do aumento da pressão.

SINTOMAS CORRELATOS

Drauzio  Em medicina, há uma série de distúrbios que provocam paralisia em alguns músculos da face. Exemplo típico é o que chamamos de desvio de rima. A pessoa fica com a boca torta. Esses quadros podem ser confundidos com neuralgia do trigêmeo?

Cláudio Fernandes Corrêa – O nervo responsável pela mímica da face, aquele que a pessoa usa para sorrir, falar e manter conservada a simetria, é o nervo facial, o sétimo nervo craniano. O trigêmeo é o quinto nervo e está essencialmente ligado à sensibilidade da face. É verdade que o ramo mandibular possui uma porção motora responsável pela enervação do músculo masseter da mastigação que recebe suprimento nervoso motor e não sensitivo do nervo trigêmeo. Por isso, lesão no nervo trigêmeo pode provocar fraqueza na mastigação, mas não paralisia facial. Paralisia facial envolve outro nervo craniano, o nervo facial. Nas neuralgias do trigêmeo, durante um ou dois meses, a pessoa pode apresentar certa fraqueza para mastigar alimentos duros, um pedaço de carne, uma castanha, mas a mímica da face é preservada. No entanto, quando o problema está associado a alterações de outros nervos cranianos – um tumor que envolva o nervo trigêmeo e o facial, por exemplo – além de dor, o paciente pode apresentar desvio da rima bucal, comprometimento da motilidade do olho e paralisia da face. Nesse caso, o diagnóstico inclui um conjunto de sinais e sintomas que não se restringem à neuralgia do trigêmeo.

Drauzio  Nas neuralgias do trigêmeo, não há nenhum sinal visível. Há só a sensação de dor lancinante?

  Cláudio Fernandes Corrêa – Pode ocorrer também hiperemia. Durante a crise, o rosto fica vermelho no lado afetado porque o nervo possui um componente sensitivo e um componente neurovegetativo relacionado com a vasodilatação. Outro dado importante para diagnóstico é a neuralgia do trigêmeo nunca ser uma dor bilateral. Numa fase da vida, ela pode atingir um lado, depois passar para o outro, mas nunca se manifesta nos dois ao mesmo tempo. Às vezes, nos casos de esclerose múltipla, tratamos de um lado durante anos e depois o paciente apresenta a doença no outro lado da face. Uma crise dos dois lados é considerada uma raridade, uma curiosidade na medicina. Ao longo de minha vida profissional, tive a oportunidade de encontrar apenas dois casos de neuralgia bilateral concomitante.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Drauzio  Qual o tratamento indicado para quem sofre de neuralgia do trigêmeo?

Cláudio Fernandes Corrêa – Sou neurocirurgião, mas sigo a regra da medicina que defende começar sempre pela indicação do tratamento mais simples para todas as doenças. Em se tratando de neuralgia do trigêmeo, o mais simples é o tratamento medicamentoso e a primeira escolha recai sobre duas drogas já consagradas no mundo todo (a carbamazepina e a oxicarbazepina) e sobre a gabapentina, lançada mais recentemente. No início, esses medicamentos podem ser administrados em doses menores, mas, se necessário, elas poderão ser aumentadas progressivamente. Costumo dizer a meus pacientes que nenhum tratamento é isento de risco. Até água, em dose inadequada, pode matar. Por isso, morre tanta gente afogada. Digo isso para ilustrar que é preciso ter cuidado com todos os procedimentos utilizados. Nenhum é perfeito. Embora esses medicamentos possam controlar a crise de dor do paciente, às vezes por tempo longo, às vezes por toda a vida, é preciso pôr na balança os benefícios e os efeitos adversos que o uso dessas drogas produz.

Drauzio  Quais são os efeitos colaterais mais importantes?

Cláudio Fernandes Corrêa – A neuralgia do trigêmeo predomina na terceira idade. Às vezes, há necessidade de ir aumentando progressivamente a dose de tal forma que surgem efeitos colaterais. Doses muito elevadas desses medicamentos que, em geral, são anticonvulsivantes, podem provocar desequilíbrio, tontura, diminuição da capacidade de raciocínio. De qualquer maneira, esse tratamento conservador costuma ser bastante eficaz, mas requer avaliação periódica das condições do paciente para aumentar as doses guardando margem de segurança.

PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS

Drauzio  E quando, apesar das medicações ministradas em doses corretas, a dor persiste?

Cláudio Fernandes Corrêa – Vamos considerar três hipóteses: o paciente não tolera o medicamento, desenvolve alergia por ele ou atingiu a dose limite sem resultados efetivos. Nesses casos, para tratar a neuralgia do trigêmeo existem quatro técnicas. Três delas são chamadas técnicas percutâneas. Realizadas em cinco minutos aproximadamente, sob anestesia local ou sedação, são indicadas para pacientes mais idosos ou para aqueles com contraindicação de uma cirurgia maior. A quarta técnica envolve cirurgia mais complexa, porque é preciso abrir a base do crânio, procurar o nervo trigêmeo e verificar se ele está comprimindo algum vaso. Essa técnica tem sido indicada para pacientes mais jovens, porque envolve neurocirurgia com microscópio e internação na UTI.

Drauzio  Você poderia explicar como são as técnicas percutâneas?

Cláudio Fernandes Corrêa – Existem três técnicas percutâneas. A primeira consiste em injetar uma substância química chamada glicerol, ou glicerina, ou propanotriol, e está sendo abandonada pelo alto índice de recidiva da dor que apresenta. A segunda, chamada de lesão por radiofrequência, foi iniciada em 1932 por um alemão que fazia uma eletrocoagulação. Portanto, ele queimava o nervo. A eletrocoagulação traz danos importantes ao paciente, porque provoca uma lesão não controlada. É como se carbonizássemos o nervo trigêmeo. Ele vai perder a sensibilidade e isso ninguém quer. Depois de certo tempo, na década de 1960, surgiu a radiofrequência que permitiu o controle da temperatura. Eu, particularmente, só indico a radiofrequência quando existe doença oncológica, ou seja, um tumor maligno. Na imagem 6, aparece o gânglio de onde partem os três ramos do trigêmeo (oftálmico, maxilar e mandibular). A terceira técnica é a que tem sido  mais utilizada. Consiste em introduzir um cateter em cuja extremidade existe um balãozinho que é insuflado e distendido por 50 segundos em média exatamente no gânglio que dá origem ao nervo trigêmeo (imagem 7). Feito isso, ele é esvaziado e retirado. A compressão feita em cima do gânglio interrompe a circulação por 50 segundos. Essa falta de circulação, como que imobiliza ou neutraliza a área que perdeu a bainha de mielina e faz desaparecer a dor em choque.

Drauzio  Os resultados com o balão são bons?

Cláudio Fernandes Corrêa – São espetaculares. Essa técnica foi descrita por Müllan e Lichtor no início da década de 1990. Os primeiros estudos foram feitos da Europa, mas todos os trabalhos de revisão que vieram depois mostram que o índice de sucesso dessa técnica é de 98% e que, entre as técnicas percutâneas, essa é a que menos efeitos colaterais provoca.

Drauzio  Há perda de sensibilidade na face?

Cláudio Fernandes Corrêa – Temporária, dura de 30 a 60 dias no  máximo. Na maioria dos casos, a sensibilidade volta ao normal. Alguns pacientes dizem que pequenas áreas ficaram com a sensibilidade diminuída, mas nada que incomode e quando se faz a pergunta – Qual é seu grau de desconforto comparado com as crises que tinha antes? – a resposta é uma só: “Ah, doutor, não me lembre do passado. Agora vivo em paz”.

Drauzio – Você poderia mostrar alguns casos ilustrativos das técnicas percutâneas?

Cláudio Fernandes Corrêa – Em relação às técnicas percutâneas, o interessante é que o caminho para chegar à região onde fica o gânglio do nervo trigêmeo foi descrito no começo do século passado. Esse caminho envolve uma punção realizada ao lado da comissura labial, a demarcação da altura a partir de três centímetros do poro acústico, um buraquinho existente no ouvido, e a linha papilar média (imagem 4). A punção seguindo esses três parâmetros permite que se atinja um pequeno orifício dentro da base do crânio que se chama forâmen e alcance o gânglio onde começa o nervo trigêmeo. Geralmente, o  paciente recebe anestesia local ou leve sedação para realizar a punção que leva mais ou menos dez minutos para ser feita. Com o rosto na posição que mostra a imagem 5 , pode-se ver a agulha que foi introduzida na região occipital e alcançou o gânglio do nervo trigêmeo. É importante notar que a agulha passou por dentro do crânio e não por fora.