Entrevista

Funcionamento dos intestinos

Marcelo Averbach e Renato Saad, médicos especializados na área clínica e cirúrgica do aparelho digestivo e em coloproctologia, integram a equipe médica do Hospital Sírio-Libanês de São Paulo (SP),

É raro encontrar uma pessoa que não tenha problemas com o intestino. Umas se queixam de que é preso demais; outras, de que seu funcionamento é absolutamente imprevisível. A maioria das queixas, porém, vem das mulheres. Grande número delas reclama de intestino preso, ou obstipação intestinal. Em alguns casos, esse problema é físico, mas em outros decorre de fatores psicológicos e emocionais. De qualquer forma, pacientes com prisão de ventre devem evitar o uso de laxantes que podem provocar sequelas indesejáveis.

A escolha da dieta adequada é fundamental para o bom funcionamento dos intestinos. Alimentos ricos em fibras, como cereais, verduras e frutas, devem ser ingeridos diariamente, porque facilitam a formação do bolo fecal.

Não se deve encarar o mau funcionamento do intestino como algo natural. É preciso estar atento e procurar atendimento médico se houver sangue ou muco nas fezes, distensão e cólicas abdominais e elevação da temperatura.   

A DIGESTÃO COMEÇA NA BOCA

Drauzio –Vamos começar pelo momento em que o alimento chega à boca, local onde se inicia a digestão. Quantas vezes os alimentos devem ser mastigados antes de serem engolidos?

Marcelo Averbach – Não existe um número pré-determinado nem fixo de mastigações. Tudo depende do tipo de alimento ingerido. Obviamente, ele deve ser bem mastigado antes de ser deglutido. Sua consistência deve ser pastosa para que as substâncias envolvidas no processo de digestão possam atuar efetivamente. Assim, quando chegar ao estômago, o alimento estará nas condições ideais para ser tratado pelo suco gástrico e pelas enzimas estomacais.

Drauzio – O corre-corre da vida moderna, muitas vezes, obriga as pessoas a fazerem refeições rápidas. O que sente quem come depressa, sem mastigar bem os alimentos?

Marcelo Averbach – Os alimentos engolidos sem a mastigação devida vão ficar mais tempo no estômago e provocar sensação de plenitude, de estômago cheio. Nesse caso, certamente a absorção dos nutrientes será prejudicada.

Drauzio – Qual o período de permanência do bolo alimentar no estômago?

Renato Saad – Esse tempo varia de indivíduo para indivíduo. Depende, também, do tipo de alimento ingerido e do primeiro estágio da digestão que se processa na boca durante a mastigação. Em geral, demora entre uma ou duas horas. O estômago só se esvaziará, quando o alimento atingir consistência, pH e temperatura ideais. Qualquer alteração num desses fatores irá retardar o esvaziamento gástrico. Por isso, quem come rápido, não mastiga direito ou ingere alimentos gordurosos demais, pode não estar bem alimentado, apesar de sentir o estômago cheio.

Drauzio – É contraindicado tomar banho de estômago cheio?

Renato Saad – Existem algumas lendas a respeito de tomar banho, entrar no mar, olhar no espelho ou ler sem respeitar o período da digestão. Há quem diga que isso faz muito mal. Realmente, algumas pessoas sentem um pouco de tontura se leem depois de uma refeição. Entretanto, a única coisa realmente desaconselhável é a pratica abusiva de exercícios físicos logo após as refeições. Tomar banho, olhar no espelho ou andar não representam risco algum.

DORMIR DEPOIS DAS REFEIÇÕES

Drauzio – É bom dar uma caminhada imediatamente após as refeições? Muita gente não concorda com isso e afirma que o melhor seria deitar e dormir um pouco.

Renato Saad – Deitar após as refeições não é um bom hábito. Essa posição facilita o refluxo do conteúdo estomacal que é mais lesivo para o esôfago se estivermos deitados. O melhor é permanecer na posição ereta, ou mesmo caminhar um pouquinho.

Drauzio – Depois de refeições exageradas, feijoada, cerveja, caipirinhas, é difícil resistir a uma cama, você não acha?

Renato Saad – Nessas ocasiões, o indivíduo costuma cair morto na cama, porque abusou da comida e do álcool e quanto mais gordurosa foi a refeição, mais retardado será o esvaziamento do estômago. Por isso, se exagerar na feijoada e nas caipirinhas, qualquer um fica empachado, com sono. Essa sonolência provavelmente resulta do desvio de maior volume de sangue para o aparelho digestivo. A natureza não programou o homem para comer desse jeito.

Drauzio – Alguns alimentos retardam o esvaziamento do estômago. Há alimentos que, ao contrário, aceleram a digestão?

Marcelo Averbach– Na verdade, não há um alimento que acelere o esvaziamento gástrico. Existem, sim, os que retardam, como os alimentos gordurosos e o leite e seus derivados. É claro que, se o indivíduo ingerir alimentos menos proteicos e maior quantidade de açúcar e de carboidratos, o esvaziamento gástrico será mais rápido do que se comer uma picanha.

PROCESSO DIGESTIVO: O CAMINHO DOS ALIMENTOS

Drauzio – Nas aulas de Ciências, aprendemos que o alimento vai do estômago para o duodeno. E depois o que acontece?

Marcelo Averbach  – Vale a pena mencionar que o duodeno é o primeiro segmento do intestino delgado. Saindo do estômago, o alimento passa por um esfíncter, o piloro, um pequeno túnel de comunicação entre o estômago e o duodeno, que desempenha função importante. No duodeno, ocorre uma fase importante do processo digestivo: a recepção das enzimas pancreáticas e da bile que, misturadas ao bolo alimentar, ajudam a emulsionar as gorduras e favorecem a digestão enzimática dos alimentos.

Drauzio – Qual a função dessas enzimas enquanto o bolo alimentar está no duodeno?

Marcelo Averbach - As enzimas atuam sobre as cadeias básicas das moléculas que constituem os alimentos, quebrando-as na forma adequada para serem absorvidas pelo intestino delgado. Seria quase impossível digerir os alimentos se elas não existissem.

Drauzio – Quais são as características do intestino delgado?

Marcelo Averbach - No intestino delgado, realizam-se etapas importantes do processo digestivo. Ele mede cerca de quatro metros de comprimento e se acomoda, enovelado, na cavidade abdominal. Sua parede interna não é plana. Se a mucosa que a reveste fosse esticada, ele aumentaria bastante de tamanho. Só para ter uma ideia, no intestino delgado, a área de absorção dos alimentos digeridos é maior do que uma quadra de tênis.

 Drauzio – Essa mucosa seleciona os alimentos para absorção. O que é feito com o que não é absorvido?

Marcelo Averbach – O intestino contrai e empurra o bolo alimentar na direção do intestino grosso, onde se processa especialmente a absorção da água e do sódio.

Drauzio – Que movimento é esse que leva o bolo para frente?

Marcelo Averbach – É o movimento peristáltico, um movimento involuntário e progressivo próprio dos órgãos ocos que, por meio de contrações coordenadas e sucessivas, empurra o bolo alimentar para frente. Entretanto certos fatores, como a ressecção cirúrgica de segmentos do intestino, por exemplo, podem atrapalhar o peristaltismo na região afetada.

A velocidade com que isso ocorre, porém, depende do tipo de alimentação. Existem substâncias, principalmente o álcool, que aceleram o processo e lesam a mucosa, podendo causar diarreia. Outras retardam o trânsito dos alimentos.

ELIMINAÇÃO DOS RESÍDUOS

Drauzio – Quando insistimos na dieta com muitas frutas e verduras, alimentos ricos em fibras, estamos pensando também nas vantagens que ela representa para o intestino?

Marcelo Averbach – As fezes são formadas por resíduos que provêm de alimentos que foram ingeridos e não foram absorvidos, sobretudo pelos vegetais revestidos de celulose. Esse material, associado a células que descamam no trato digestivo e a um conteúdo bacteriano muito grande, vai formar o bolo fecal. Essa massa é empurrada pelo movimento peristáltico. Quanto maior o volume, mais fácil fica eliminá-la.

Drauzio – Quer dizer que as fibras vegetais funcionam como um desentupidor?

Marcelo Averbach – Exato. As fibras vegetais representam um meio de transporte para esse conteúdo. Sem elas, a quantidade de água diminui bastante no interior do intestino e as fezes tendem a ressecar. Na verdade, as fibras vegetais puxam água para dentro da luz do intestino.  Com mais água, o volume fecal aumenta.

O trânsito dos alimentos no intestino delgado varia de acordo com o que foi ingerido. Em média, demora de 45 minutos a 2:30h. Portanto, contando o tempo que os alimentos ficaram no estômago, o bolo alimentar leva de 3 a 4 horas para cair no intestino grosso.

MECANISMO DA EVACUAÇÃO

Drauzio – Quais as principais características do intestino grosso?

Renato Saad – O intestino grosso mede mais ou menos um metro e meio, começa no lado direito do abdômen, sobe um pouco, fica na horizontal na parte central, depois desce pelo lado esquerdo e chega ao reto que desemboca no ânus. Existe uma válvula que separa o intestino delgado do intestino grosso. Por causa dessa válvula, raramente o conteúdo líquido, que passa do delgado para o grosso, consegue percorrer o caminho inverso.

Conforme o lado em que se localiza, o intestino grosso desempenha uma função específica: a parte da direita e a transversal  empurram mais o alimento para frente; a da esquerda consegue armazenar maior quantidade massa fecal. A absorção de água e de sal ocorre mais do lado direito. Esses elementos são responsáveis pela consistência das fezes com mais massa e menos líquido.

Drauzio – Como é o mecanismo que dispara a premência da evacuação?

Renato Saad – Quando o alimento alcança o lado esquerdo do intestino grosso, a tendência é sofrer um certo retardo na propulsão e armazenar-se. A dilatação provocada por essa retenção da massa fecal representa um dos estímulos que fazem o intestino contrair-se. Por isso, alimentação rica em fibras ajuda a aumentar o bolo fecal e estimula as contrações para empurrá-lo para frente. É o próprio conteúdo, que distende o intestino, o responsável pela contração. Quando o bolo alimentar chega ao reto, surge a sensação de peso, de plenitude retal e a vontade de evacuar.

Drauzio – Existe um número ideal de evacuações diárias?

Marcelo Averbach – O desejável é que o indivíduo não seja obstipado, isto é, não tenha o intestino preso e que não tenha um número exagerado de evacuações. Considera-se hábito intestinal normal no máximo três evacuações por dia e, havendo tendência à obstipação, uma evacuação em dias alternados. A frequência das evacuações respeita aspectos de ordem absolutamente pessoal e tem relação direta com a quantidade e qualidade dos alimentos ingeridos.

 Drauzio – O que pode ser considerado um intestino preso?

Renato Saad - Diz-se que tem intestino preso a pessoa com menos de três evacuações por semana ou que não consegue evacuar o necessário, embora vá três ou quatro vezes por dia ao banheiro. Portanto, há dois critérios para classificar, como preso, o intestino. O primeiro refere-se ao paciente com número reduzido de evacuações e o segundo, ao que tem dificuldade para eliminar as fezes. Esse pode ir ao banheiro três ou quatro vezes no mesmo dia, mas só consegue evacuar um pouquinho de cada vez.

OBSTIPAÇÃO NAS MULHERES

Drauzio – Por que as mulheres são mais obstipadas que os homens?

Marcelo Averbach – O mecanismo da evacuação envolve uma série de músculos controlados por enervação muito complexa e devem agir de forma harmônica. Alguns músculos precisam contrair enquanto outros relaxam para que o bolo seja eliminado. De fato, as mulheres têm maior propensão a apresentar alterações nesses movimentos da musculatura e por isso o intestino delas é mais preso. Tanto isso é verdade, que 50% das que entram no consultório, queixam-se de intestino preso.

Drauzio – Em geral, as mulheres afirmam que, dependendo da fase do ciclo menstrual, o intestino fica mais preso. Qual a importância dos fatores hormonais nesse processo?

Marcelo Averbach – Ao que parece, e isso também já foi exaustivamente estudado, as mulheres sentem alívio da obstipação no período menstrual. Presume-se que haja certa relação com o estradiol, hormônio produzido pelos ovários cujos valores se modificam nessa fase.

Não se deve desconsiderar, no entanto, a corrente que atribui importância aos aspectos psicológicos do problema. O fato de a mulher, durante a menstruação, já estar eliminando restos, ou resíduos indesejáveis, pode tornar a evacuação mais fácil. Diante disso, se não forem encontradas alterações anatômicas ou patológicas que justifiquem a prisão de ventre, a parte psicológica merece ser investigada.

­Drauzio – Qual o papel dos músculos abdominais no processo de esvaziamento do intestino grosso?

Ricardo Saad – Para que a evacuação aconteça, mais importante do que a contração do reto é a contração voluntária da musculatura do abdômen que funciona como uma prensa. Às vezes, porém, a musculatura do períneo é tão forte que contrai o esfíncter anal (que controla o ânus). Assim, quando a pessoa aciona a prensa abdominal para evacuar, contrai também o assoalho pélvico e a musculatura do esfíncter, que se transformam em obstáculos para eliminar o bolo fecal.

Exames de raios-x dinâmicos da evacuação tornaram possível descobrir outra causa da obstipação. Alterações anatômicas decorrentes de partos múltiplos vaginais ou de esforço evacuatório prolongado por anos podem provocar abaulamentos no reto que modificam o curso natural das fezes. Em razão disso, em vez de irem direto para o canal anal para serem eliminadas, elas são desviadas na direção da vagina ou da porção lateral do reto.  Para superar essa distorção, 20% das mulheres relatam que usam alguma forma de manipulação, em geral, empurram a parede de trás da vagina com a mão, para neutralizar o abaulamento e poder evacuar.

Atualmente, esses estudos funcionais, que detectam alterações anatômicas, representam o que de mais moderno existe nesse campo da medicina. Para realizá-los, precisa-se de equipamento especial e sofisticado.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

 

Drauzio – Esses exames facilitam o diagnóstico e o tratamento dos doentes?

Renato Saad - Facilitam, e muito. Com esse tipo de equipamento, conseguimos não só diagnosticar, mas também tratar algumas doenças. A contração inadequada do assoalho pélvico e do esfíncter é tratável pela mesma técnica que se empregou para fazer o diagnóstico. É uma espécie de fisioterapia que visa a orientar o paciente quanto à maneira correta de evacuar.

Existem, ainda, outras alterações que esses exames podem detectar e que exigem uma solução cirúrgica. O sucesso da cirurgia está diretamente relacionado à investigação criteriosa do problema. Quanto mais investigado for o distúrbio, mais objetivo será o diagnóstico e mais eficiente, o tratamento.

Drauzio – Marcelo, quais os primeiros passos para tratar alguém que chega ao consultório dizendo que o intestino fez greve?

 Marcelo Averbach - A primeira coisa que devemos avaliar num indivíduo obstipado é o que ele come. Como já dissemos, os alimentos ingeridos representam a base do que será eliminado. Obviamente, quem ingere poucas fibras terá uma evacuação mais trabalhosa e com conteúdo reduzido.

Se concluirmos que não existe erro na forma de alimentar-se, passamos a pesquisar a possível ocorrência de doenças que costumam prender o intestino, como os tumores e o megacólon resultante da picada do barbeiro que, no Brasil, é uma causa de obstipação  frequente e que se caracteriza por uma grande dilatação do cólon com  consequente alteração de sua motilidade.

 A seguir, a atenção se volta para os problemas do funcionamento intestinal que podem ser divididos   em dois grandes grupos:

 a) incoordenação dos movimentos peristálticos: o intestino não consegue fazer com que o bolo progrida e as fezes acabam represadas ao longo do intestino grosso;

b) incoordenação muscular: o descompasso entre as contrações musculares faz com que o bolo fecal fique represado do lado esquerdo, junto ao reto.

Essa diferenciação é importante porque a conduta terapêutica deve obedecer às características de cada caso. O paciente com contração inadequada precisa aprender a relaxar a musculatura durante a evacuação. Já o que apresenta um problema de inércia, ou seja, um intestino que não promove um impulso adequado para o bolo fecal, exige outro tipo de tratamento.

DIETA IDEAL PARA O FUNCIONAMENTO DOS INTESTINOS

Drauzio – Qual a quantidade ideal de fibras a ser ingerida para o bem-estar do intestino?

Renato Saad – Considera-se satisfatório ingerir cerca de 30 gramas diárias de fibra pura, o que equivale a um prato grande de salada, dividido preferencialmente em duas refeições. No entanto, não convém que uma dessas refeições seja feita muito perto da hora de dormir, pois o ser humano não digere a celulose das fibras e isso retarda a digestão. Veja que o intestino dos animais herbívoros é muito maior do que o dos carnívoros, porque é mais difícil digerir fibra do que carne.

Drauzio – Quem come frutas e verduras exageradamente, pode estar causando algum mal para seu intestino?

Renato Saad – A rigor, não, desde que não excluam as proteínas de sua dieta. O problema de comer só frutas e verduras é a baixa ingesta proteica.  É importante observar, ainda, que apesar de toda a propaganda em contrário, o corpo humano precisa da gordura. Existem órgãos que não funcionam sem ela. Uma  dieta equilibrada pressupõe a ingestão de carboidratos,  proteínas,  gordura,  fibras, etc. Por isso, a pessoa que se alimenta de muitas verduras e frutas, pouquíssima carne e nenhuma gordura pode não ter optado por uma dieta saudável.

Drauzio – Algumas pessoas se queixam de flatulência, isto é, de produzirem quantidade maior de gases intestinais após ingerirem fibras. De fato, isso acontece?

Renato Saad – A maior parte dos gases existentes no intestino provém do ar deglutido, ou seja, do ar que engolimos. O restante, em torno de 30% a 40%, é produzido no próprio organismo. Alguns alimentos aumentam a produção de gases. Entre eles destacam-se as fibras, o feijão qualquer que seja sua cor, a lentilha, o repolho.

Drauzio – O que fazer para diminuir a quantidade de ar que engolimos?

Renato Saad – Para reduzir a quantidade de ar que engolimos, devemos comer devagar. Comendo rápido, além de deglutir muito ar, a pessoa digere mal os alimentos na boca. Tomar refrigerantes gaseificados durante as refeições também é um mau hábito que torna a digestão mais lenta e difícil.

Por outro lado, estados ansiosos ou depressivos (por isso a avaliação psicológica pesa no diagnóstico) podem aumentar a aerofagia, ou seja, a deglutição de ar. Esses pacientes referem-se, com frequência, a intestino preso, barriga estufada, cólicas e muitos gases. Por fim, quem fala muito enquanto come, acaba deglutindo mais ar.

HÁBITOS ITESTINAIS E USO DE LAXANTES

Drauzio – Marcelo, os médicos antigos recomendavam a pacientes obstipados que estabelecessem um horário fixo, durante o dia, para usar o banheiro? Essa recomendação ainda procede?

Marcelo Averbach – De certa forma, a recomendação ainda é a mesma. Acontece que a correria da vida moderna impede que o indivíduo se permita reservar um tempo para ir ao banheiro a fim de desenvolver o hábito intestinal saudável de evacuar pelo menos uma vez por dia.  Fique claro, porém, que não se deve ficar sentado no vaso sanitário esperando o acontecimento. A posição e o excesso de esforço podem provocar doenças anorretais, como as hemorroidas. Se o intestino não funcionar logo, o correto é levantar-se e tentar noutro momento.

Drauzio – Renato, remédios que aceleram o funcionamento dos intestinos devem ser indicados para as pessoas com prisão de ventre?

Renato Saad – No Brasil, qualquer um pode comprar a maioria dos remédios que quiser na farmácia e, em geral, segue os conselhos do balconista, que não é farmacêutico e desconhece as implicações dos medicamentos no organismo. Mesmo nos países onde o consumo é mais controlado, o gasto com laxantes varia entre 200 e 250 milhões de dólares por ano, um mercado nada desprezível, portanto.

O problema é que alguns laxantes podem lesar os intestinos. Embora ainda não haja estudos conclusivos sobre a ação de todos eles, está comprovado que alguns prejudicam a enervação e muitos lesam o revestimento interno do intestino. Para agravar o quadro, quando o paciente chega ao consultório, já se automedicou com todos os laxantes disponíveis no mercado. Muitos se iludem com os remédios homeopáticos, que de homeopatia têm apenas a classificação, porque são compostos químicos como os alopáticos. É um contrassenso: toma-se antes o remédio para depois fazer o diagnóstico.

Drauzio – Como agem os laxantes?

Renato Saad – Os laxantes podem agir no intestino de várias formas. Existem aqueles que irritam o intestino e produzem água, os que puxam água para a luz do intestino e, ainda, os que são à base de fibras e que agem mais naturalmente.

Drauzio – Vocês prescrevem laxantes?

Marcelo Averbach e Renato Saad - Raramente. Primeiro tentamos corrigir os hábitos alimentares.

Quando precisamos introduzir algum remédio, indicamos um substituto para as fibras que deveriam ser ingeridas. Só em último caso introduzimos drogas laxativas, mesmo assim apenas por pouco tempo.