Entrevista

Febre maculosa: “Os médicos no Brasil não conhecem a doença”

Dr. Vicente Amato Neto, médico infectologista, foi um dos introdutores da infectologia moderna no Brasil. Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, foi secretário da saúde do Estado de São Paulo e superintendente do Hospital das Clínicas da FMUSP. É professor do Instituto Paulista de Doenças Infecciosas e Parasitárias e presidente da Sociedade Brasileira de Imunizações.

No segundo semestre de 2005, dois turistas que passaram uns dias numa pousada na região serrana do Rio de Janeiro desenvolveram uma doença estranha, que evoluiu com  febre, toxemia, dor de cabeça e no corpo, exantema, e faleceram por causa das  complicações. Mais tarde, os exames laboratoriais revelaram que eles haviam contraído febre maculosa, ou febre do carrapato, uma enfermidade transmitida pelo carrapato-estrela da espécie Amblyomma cajennense, infectado pela bactéria Rickettsia rickettsii.

Esse carrapato hematófago pode ser encontrado em animais de grande porte, como bois e cavalos, mas também se aloja em cães, aves domésticas e roedores, especialmente na capivara, o maior de todos os reservatórios naturais.

Os sintomas da febre maculosa levam, em média, uma semana para aparecer. No início, são muito parecidos com os de infecções como a dengue hemorrágica, a febre tifóide, a leptospirose.

Embora não sejam provocados por uma doença nova, se não forem reconhecidos a tempo, o quadro se agrava e o paciente corre risco de morte.

Infelizmente, os dois turistas que caminharam por trilhas no interior do Rio de Janeiro não foram as únicas pessoas infectadas pelo carrapato-estrela. Houve a incidência de surtos localizados nos estados de São Paulo, Santa Catarina, Espírito Santo, Paraná e em outros municípios fluminenses.

Apesar de os primeiros sintomas da febre maculosa serem semelhantes aos de outras infecções, o que dificulta o diagnóstico precoce, havendo suspeita da doença, o tratamento tem de ser introduzido imediatamente para combater o agente etiológico e evitar complicações que podem ser fatais.

Drauzio – A febre maculosa é uma doença nova na história da medicina?

Vicente Amato – Hoje, falamos muito de doenças emergentes. Essas que já chegaram, ou temos receio de que possam chegar. A febre maculosa não se enquadra nessa categoria, porque não é uma doença nova. Os primeiros casos foram diagnosticados em São Paulo, em ruas próximas ao Hospital das Clínicas, e foram estudados pelo Dr. José de Toledo Pisa, que denominou a doença de tifo exantemático de São Paulo. Tanto é assim que, nos livros estrangeiros, a febre maculosa brasileira foi chamada primeiro de tifo de São Paulo, depois de febre maculosa de São Paulo e, finalmente, de febre maculosa brasileira.

Drauzio – Em que época foi isso?

Vicente Amato – Nos anos 20, comecinho dos anos 30 do século passado.

Drauzio – Por que o nome febre maculosa?

Vicente Amato Neto – Porque traduz duas das manifestações mais importantes da doença: a febre e a erupção cutânea que se caracteriza por exantema maculopapular-petequial. Em outras palavras: primeiro aparecem pequenas manchas avermelhadas – as máculas – que crescem e viram pápulas, quando se tornam salientes, constituindo as maculopápulas.

Outra particularidade importante que ajuda no diagnóstico é o componente petequial (petéquia é uma pintinha hemorrágica que se forma junto da lesão, parecida com a picada de uma pulga). Às vezes, com a evolução da doença, também ocorrem sufusões hemorrágicas, ou seja, pequena hemorragias subcutâneas no local das lesões.

Drauzio – Como se transmite a febre maculosa?

Vicente Amato Neto – No Brasil, a doença é transmitida ao homem pelo carrapato-estrela que é infectado num reservatório animal pela bactéria Rickettsia ricketsii. Esse carrapato é encontrado com frequência em cavalos, bovinos e, especialmente nos roedores, embora cães também possam alojá-lo. Em São Paulo, o reservatório mais importante do carrapato-estrela é a capivara, o maior dos roedores.

Para haver transmissão da doença, o carrapato-estrela precisa ficar pelo menos quatro horas fixado na pele da pessoa. Por isso, parece que os mais jovens são vetores mais perigosos, por serem pequenininhos e mais difíceis de serem localizados.

Drauzio – Você citou a Rickettsia como agente da infecção. Quais as características desse microorganismo?

Vicente Amato Neto – Antes, a Rickettsia não estava bem situada biologicamente, porque tem propriedades iguais às das bactérias e algumas características dos vírus. Por exemplo, ela não se desenvolve nos meios habituais de cultivo das bactérias. Precisa de células vivas como os vírus. Hoje, está definido que se trata de uma bactéria responsável pela instalação de doenças chamadas riquetsioses.

Drauzio – Qual é o percurso da Rickettsia no organismo humano?

Vicente Amato Neto – A bactéria cai na circulação sanguínea e causa vasculite, isto é, lesa sobretudo o endotélio, isto é, a camada interna dos vasos sanguíneos. Nas fases mais graves e avançadas da doença, ela pode provocar necrose dos vasos.

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[stextbox id="custom" caption="Sintomas" collapsing="true" collapsed="true"]

Drauzio – Quanto tempo depois de ser picada pelo carrapato a pessoa manifesta os primeiros sintomas?

Vicente Amato Neto – Os primeiros sintomas aparecem de dois a quatorze dias depois da picada. Na imensa maioria dos casos, sete dias depois.

Drauzio – Quais são os principais sintomas?

Vicente Amato Neto – A doença começa abruptamente com um conjunto de sintomas semelhantes aos de outras infecções, como dor no corpo, dor de cabeça, febre elevada, falta de apetite, desânimo. Logo em seguida, surge a erupção maculopapular-petequial.

Drauzio – A erupção aparece no corpo todo?

Vicente Amato Neto – Na febre maculosa, a erupção cutânea é generalizada e manifesta-se também na palma das mãos e na planta dos pés, o que em geral não acontece nas outras doenças exantemáticas. Esse é um componente importante para estabelecer o diagnóstico diferencial da febre maculosa.

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[stextbox id="custom" caption="Diagnóstico e tratamento" collapsing="true" collapsed="true"]

Drauzio – Por que é importante fazer o diagnóstico precoce da febre maculosa?

Vicente Amato Neto – Porque a doença pode ser letal e existe tratamento eficaz. Durante minha formação como infectologista, atendi pacientes com febre maculosa brasileira numa fase em que não se sabia que a tetraciclina, um antibiótico bom e barato, podia combater a infecção.

Quem acompanhou comigo os primeiros casos de pacientes que receberam esse medicamento foi o Dr. Elias Lemos Monteiro, filho do célebre professor Lemos Monteiro, que morreu porque se infectou com riquétsia da febre maculosa no laboratório do Instituto Butantan de São Paulo. Aliás, esse foi um drama que a cidade inteira acompanhou porque havia a crença de quem ultrapassasse o décimo dia da doença, não morreria. Infelizmente, ele não ultrapassou.

Voltando à sua pergunta, o diagnóstico precoce é importante porque o tratamento tem de ser iniciado muito depressa, logo no segundo ou terceiro dia. No entanto, atualmente, estamos atravessando uma situação triste no Brasil: os médicos não conhecem a doença e a confundem com meningococcemia, leptospirose e dengue hemorrágica, por exemplo.

Drauzio – É verdade que os pacientes que chegam vivos ao décimo dia da infecção se curam?

Vicente Amato Neto – Essa história de vencer a barreira do décimo dia não procede, mas o panorama de controle da febre maculosa mudou muito com o aparecimento dos antibióticos. No que se refere às primeiras tentativas de tratamento, tínhamos ouvido dizer que a tetraciclina curava os pacientes. Como não existia uma forma injetável desse medicamento, Elias Lemos Monteiro triturou comprimidos de tetraciclina, dissolveu-os em água destilada e, na ânsia de salvar os doentes graves, injetou a solução em suas veias.

Drauzio – Antes do advento da tetraciclina, como vocês tratavam os pacientes?

Vicente Amato Neto - Fazíamos um tratamento de sustentação, mas não como o que se faz hoje, porque não se conhecia bem como a riquétsia atuava. Os estudos mostraram que ela consome os fatores de coagulação do sangue e provoca a síndrome de coagulação intravascular disseminada, o que leva a hemorragias intensas.

Antigamente a reação de Weil-Felix era a prova sorológica com que contávamos para diagnóstico da febre maculosa, uma reação não específica que aglutina também a bactéria Proteus no sangue e que nada tem a ver com a riquétsia. Hoje, existe o exame de imunofluorescência, que é muito mais preciso e confiável.

Drauzio – O tratamento com tetraciclina ou clorafenicol deve ser mantido por quantos dias?

Vicente Amato Neto – O ideal é que seja mantido por dez a quatorze dias. Logo no começo do tratamento, os benefícios são notados, porque esses remédios são eficazes mesmo.

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[stextbox id="custom" caption="Exame clínico minucioso é fundamental" collapsing="true" collapsed="true"]

Drauzio – Os primeiros sintomas da febre maculosa são febre alta, dor de cabeça, toxemia – sintomas das infecções em geral – e só lá pelo terceiro dia aparece o exantema característico da doença. Isso não é um problema sério na hora de fazer o diagnóstico e prescrever o tratamento?

Vicente Amato Neto – Acontece que, quando aparece a erupção cutânea, a doença ainda não é grave e o diagnóstico é possível. No entanto, ocorre com a febre maculosa, o que também aconteceu com outras enfermidades exantemáticas. Os médicos jovens nunca viram um caso de perto. Aprenderam por imagens. Você lembra do surto de sarampo que houve anos atrás? Quem fazia o diagnóstico era a vovó, porque os médicos jamais tinham visto uma pessoa com a doença enquanto estudavam.

E a coisa vai piorar, pois decidiram que o Hospital das Clínicas só vai atender complexidades. Quando o caso não for complexo, o paciente será encaminhado para um centro de saúde, como se o médico do centro tivesse a obrigação de ensinar os mais jovens. Ele não tem.

Eu insisto que, no Brasil, a imensa maioria das escolas de medicina ensina por imagem. Ninguém viu um paciente com febre maculosa brasileira, uma doença que tem a peculiaridade de causar microepidemias. Sabe-se lá por que alguns carrapatos ficam mais infectados e atingem várias pessoas num ambiente como está acontecendo agora. Como fazer o diagnóstico precoce é difícil, o Ministério da Saúde deveria divulgar as características e da doença e o risco que correm os pacientes.

Drauzio – Esses rapazes do Rio de Janeiro morreram porque ninguém pensou no diagnóstico de febre maculosa?

Vicente Amato Neto – Foi exatamente por isso. Depois de sete, oito dias do aparecimento dos sintomas, as lesões vasculares se acentuam muito e é quase impossível reverter o quadro, o que é uma pena, porque o tratamento feito com tetraciclina e, sobretudo, com clorafenicol, remédios bons e baratos, é fácil e eficaz.

Eu vivi duas situações diferentes no tratamento da febre maculosa: com medicamento e sem medicamento e notei a diferença que o uso desses remédios representou para a cura dos pacientes.

Drauzio – Basicamente em que consiste essa diferença?

Vicente Amato Neto – Se o paciente não fosse internado num ambiente onde existissem recursos para o tratamento de sustentação e para transfusões de sangue, no passado, de 30% a 40% dos doentes morriam. Atualmente, portadores de febre maculosa brasileira precisam ser tratados em unidade de terapia intensiva para controlar os fenômenos que facilitam a hemorragia. Mas, não morrem nem 10%, se o tratamento for introduzido precocemente. É bem provável que os dois pacientes infectados na região serrana do Rio de Janeiro não tenham recebido esse tipo de atendimento.

Drauzio – Como evitar que isso aconteça?

Vicente Amato Neto – Provas sorológicas, de fixação de complemento, de imunofluorescência, entre outras, demoram para ficar prontas. Portanto, não se pode esperar pelos resultados. É fundamental fazer o diagnóstico clínico. Para tanto, a observação clínica deve ser minuciosa. Hoje, nos hospitais universitários, ela não tem mais de dez linhas e é pouco esclarecedora.

Uma vez, a secretaria de saúde me pediu para investigar a morte de três crianças que tinham recebido a vacina tríplice bacteriana. Nos prontuários médicos, não existia nenhuma observação clínica dessas crianças em que basear a avaliação.

Drauzio – O que é importante perguntar no caso específico da febre maculosa?

Vicente Amato Neto – É preciso perguntar sobre hábitos, costumes, viagens, inclusive sobre possíveis contatos com carrapatos. Outro dia, atendi um caçador que tinha vindo da África e apresentava um quadro febril difícil e umas manchinhas no corpo. Examinando bem o doente, encontrei entre os dedos dos pés um carrapato. Lembrei, então, que na África existe a febre botonosa, não conhecida no Brasil, mas aparentada com a febre maculosa. Dou esse exemplo para salientar que a observação clínica precisa ser cuidadosa.

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[stextbox id="custom" caption="Sequelas, cura e prevenção" collapsing="true" collapsed="true"]

Drauzio – A doença deixa sequelas?

Vicente Amato Neto – Quando a doença é muito grave, há comprometimento do sistema nervoso central e os pacientes estão sujeitos a convulsões, coma, insuficiência renal e a lesões hemorrágicas nas extremidades que podem levar à necrose. Alguns que superam essa fase podem apresentar sequelas.

Drauzio – Se o diagnóstico for feito numa fase inicial e o tratamento introduzido precocemente, existe cura definitiva para a doença?

Vicente Amato Neto – A cura é total, pois não há tempo para o agravamento das lesões vasculares e, consequentemente, não surgirão problemas no sistema nervoso central, nem insuficiência renal, por exemplo.

Drauzio – Há algo que se possa fazer para prevenir a febre maculosa?

Vicente Amato Neto – Acho muito difícil prevenir a infecção transmitida pela picada do carrapato-estrela. Só vai aplicar uma loção repelente na pele para proteger-se quem sabe o risco que corre numa região onde existem muitos carrapatos. E onde não tem? Eles estão espalhados por todo o canto.

Atualmente, se fala em aspergir carrapatecidas nos lugares onde haja carrapatos. Acho uma proposta pouco viável e eficiente. A solução seria desenvolver uma vacina, como as que existem para outras doenças infecciosas. Nos Estados Unidos, onde existe uma doença igual, a febre maculosa das Montanhas Rochosas, já tentaram produzir essa vacina, mas os resultados foram muito ruins. A pergunta é por que não tentam fabricar uma vacina melhor. Porque a febre maculosa é uma doença ocasional. Se fosse comum, acho que dedicariam mais à obtenção de vacinas.

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[stextbox id="custom" caption="Perguntas enviadas por e-mail" collapsing="true" collapsed="true"]

Matheus Ferreira – Assis/SP – O contato direto com meu cachorro pode me transmitir a doença?

Vicente Amato Neto – É pouco provável. O cachorro precisaria viver numa região onde existam carrapatos infectados, o que em geral não acontece com os cães domésticos.

Nilson Denuncio – Qual é a diferença entre o carrapato-estrela e os outros carrapatos?

Vicente Amato Neto – Estabelecer a diferença exige uma explicação muito longa. O importante é reconhecer o carrapato-estrela, que é o mais comum no Brasil e aparece na ilustração.

Poliana Lúcia Peixoto – Rio de Janeiro/RJ – Que cuidados os pais devem ter com as crianças que andam a cavalo nas estações climáticas?

Vicente Amato Neto – Em geral, esses cavalos são muito bem tratados e raramente têm carrapatos. No entanto, se isso acontecer, para serem veículos de transmissão da doença, seria necessário que vivessem numa região onde houvesse carrapatos infectados pela bactéria da febre maculosa.

Aliás, casos da doença ocorrem aqui e acolá e tenho acompanhado o interesse dos cientistas em descobrir o que leva uma região a ter reservatórios naturais (gambás, capivaras) mais do que outra. Sabemos que as doenças emergentes estão aparecendo por vários motivos: aumento da população, desmatamento, alterações climáticas, etc. Estamos preocupados com isso. Em relação à febre maculosa, é preciso descobrir por que os carrapatos foram infectados em determinada região, porque não é no país inteiro que eles existem.

Lucila Ribeiro da Silva – Brasília/DF – Em que cidades ou regiões é mais comum o aparecimento da febre maculosa?

Vivente Amato Neto – No Brasil, os casos têm aparecido mais em São Paulo, no Rio de Janeiro, em Pernambuco, mas não é impossível que ocorram em outros lugares. A questão é saber qual é o fator determinante para os reservatórios animais desenvolverem riquétsias que infectam os carrapatos. Em São Paulo, o vilão é a capivara. Por que as capivaras? Em busca dessa reposta, embora seja uma espécie protegida, ficou decidido que uma ou outra pode servir para investigação científica.