Doenças do Coração

Exames preventivos para o coração

Carlos Alberto Pastore é médico cardiologista, diretor do Serviço de Eletrocardiologia do Instituto do Coração (INCOR) e doutor em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Doenças cardiovasculares são responsáveis pela morte de um em cada três adultos. É voz corrente que os homens, em especial os que chegaram aos 45 anos, são muito suscetíveis a esse tipo de enfermidade, mas há a crendice de que as mulheres estão protegidas contra ela. Não é verdade. Elas contam com a proteção dos hormônios sexuais femininos até a menopausa. A partir desse momento, nelas, o risco de ataques cardíacos é, no mínimo, igual ao dos homens. Curiosamente, poucas sabem disso. Em geral, insistem com os maridos para procurarem o cardiologista para avaliação e acompanhamento e reclamam se eles não se mostram receptivos. No entanto, elas mesmas nada fazem nesse sentido, porque não têm noção do risco que podem correr.
A avaliação cardíaca precoce e repetida com regularidade pode retardar e até mesmo evitar a ocorrência de doenças do coração nos dois sexos.

AVALIAÇÃO PRECOCE

Drauzio – Qual é o momento indicado para fazer avaliação cardiológica?

Carlos Alberto Pastore – A avaliação cardiológica precoce é importante para pessoas com história familiar de doenças do coração, já que a genética é fator determinante no aparecimento de problemas cardíacos. A avaliação deve ser iniciada aos 30, 35 anos, para quem não desempenha atividade esportiva intensa. Indivíduos sedentários e sem história familiar de problemas cardíacos podem começar um pouco mais tarde, aos 35, 40 anos.

Drauzio – O que deve ser valorizado na história familiar?

Carlos Alberto Pastore – Nas famílias em que há vários casos de infartos e derrames cerebrais, especialmente quando ocorreram com parentes mais jovens, é preciso estar atento à aterosclerose, ou seja, à deposição de gorduras nas artérias, e os marcadores dessa doença devem ser dosados já na adolescência. A falta de diagnóstico precoce pode resultar na descoberta de um processo ativo da doença, 20 anos depois de instalado.

Drauzio – Os riscos de acidentes cardiovasculares nos jovens que não têm história familiar exuberante, em geral, começam aos 45 anos e, nas mulheres, a partir da menopausa. Quando você recebe um homem de 43 anos, sem histórico familiar, para avaliação cardiológica, que exames você pede primeiro?

Carlos Alberto Pastore – Na consulta clínica, a realização do eletrocardiograma é um procedimento básico. Embora funcione como uma foto que registra o desempenho cardíaco naquele momento, dá subsídios para avaliar se o indivíduo tem condições de praticar atividade física e de andar numa esteira, por exemplo.
A seguir, peço um teste ergométrico, exame importante para a avaliação, que é realizado com a pessoa caminhando em esteira para verificar as reservas cardíacas. Atualmente, junto com a ergometria, peço também o ecocardiograma, ou seja, um ultrassom do coração para verificar suas medidas, tamanho e a presença ou não de hipertrofias. Paralelamente, a pessoa realiza exames de sangue de rotina para check-up.

ELETROCARDIOGRAMA

Drauzio – Como é feito o eletrocardiograma e que tipo de informação dá esse exame?

Carlos Alberto Pastore – O eletrocardiograma é realizado com a pessoa em repouso. É um exame tecnicamente muito simples, mas sua interpretação requer algum cuidado. Graças a Deus, os cardiologistas estão percebendo que esse recurso do consultório pode dar informações muito boas, se bem avaliadas.
Para executá-lo, utilizam-se doze eletrodos colocados nas pernas, braços e no tórax, na região do precórdio. Eles captam a atividade elétrica do coração que passa para os tecidos vizinhos e chega até a pele. Essa informação é enviada para um aparelho (eletrocadiógrafo) que as registra num papel. Analisando seu traçado, é possível saber se há sequência de batimentos, se o ritmo é normal e a atividade cardíaca, rápida ou lenta.

Drauzio  Na medicina, é vasta a experiência na interpretação de eletrocardiogramas…

Carlos Alberto Pastore – Nos últimos vinte anos, a informatização ajudou muito a interpretar os dados obtidos no eletrocardiograma, um exame que existe há aproximadamente cem anos. Eu diria até que uma boa consulta clínica e um eletrocardiograma bem interpretado permitem afastar a possibilidade de doença cardiológica em 90% dos casos.

TESTE ERGOMÉTRICO E ECOCARDIOGRAMA

Drauzio – Com um eletrocardiograma normal nas mãos, você fica satisfeito ou dá um passo além?

Carlos Alberto Pastore – Dou um passo além, porque o eletrocardiograma é um exame realizado com a pessoa em repouso. Não testa a reserva cardiológica. Por isso, é preciso pedir que faça um eletrocardiograma enquanto caminha numa esteira, especialmente porque a grande maioria está interessada em praticar atividade física. Essa esteira é acoplada a um computador que registra o desempenho cardíaco durante a execução de um protocolo de atividades (caminhada, corrida, pista ascendente, etc.). Esse exame nos oferece uma informação mais fiel das reservas das coronárias e do músculo cardíaco com o indivíduo em atividade.

Drauzio – Se os resultados do eletrocardiograma em repouso e do realizado na esteira derem normal, ainda assim, é necessário continuar a investigação?

Carlos Alberto Pastore – Atualmente, por causa da preocupação com a morte súbita, é aconselhável pedir um ecocardiograma, exame de ultrassom, que fornece informações sobre a estrutura do coração: tamanho das câmaras e do músculo, válvulas com defeito, etc. Conhecer as condições estruturais do coração é importante porque a pessoa pode apresentar, por exemplo, uma pequena hipertrofia apesar de ter eletrocardiograma e teste ergométrico normais.
O ecocardiograma pode sugerir uma doença em fase inicial ou até congênita que não se expressou até aquele momento. Todavia, na hora em que o músculo cardíaco é solicitado, descobre-se um processo em andamento. O principal objetivo desse exame é determinar se existem alterações como a hipertrofia, ou seja, o aumento do músculo do coração.

Drauzio – Recapitulando: o eletrocardiograma é feito com a pessoa em repouso. Deu normal, ela é encaminhada para o teste ergométrico para ver se, sob esforço, o coração comporta-se da mesma maneira. Mesmo que o resultado tenha sido normal, pede-se um ecocardiograma para analisar todas as estruturas cardíacas. Se o resultado também for normal, você para por aí?

Carlos Alberto Pastore – Se todos os resultados estiverem dentro da faixa de normalidade, podemos parar por aí. Claro que em medicina não existe 100%, mas o teste ergométrico, o eletrocardiograma, o ecocardiograma e os exames laboratoriais que são feitos paralelamente possibilitam uma avaliação bastante boa, o que permite orientar o paciente para a prática de exercícios.
Existe um exame mais sofisticado, a ergoespirometria, indicado para atletas cuja exigência de reservas é muito grande. Além de avaliar a resposta ao teste ergométrico convencional, esse exame avalia também a troca de gases.

CINTILOGRAFIA E CATETERISMO

Drauzio  Vamos imaginar que o eletrocardiograma tenha sido normal e a prova de esforço venha alterada. Que conduta adotar nesse caso?

Carlos Alberto Pastore – Às vezes, aparece uma alteração elétrica que pode sugerir alguma anormalidade no músculo cardíaco ou nas coronárias. Como o exame não define se existe doença e apesar de ocorrerem falsos positivos, a solução é recorrer a um teste ergométrico sofisticado que utiliza recursos da medicina nuclear. Durante a atividade física na esteira, no pico do exercício, injeta-se na veia um isótopo radioativo, isto é, uma substância ávida pelo músculo cardíaco para que um aparelho externo capte em que medida ela impregnou o coração. A imagem que se obtém é tridimensional e deixa ver como está a irrigação em todas as áreas cardíacas. Trata-se de um exame não invasivo, bastante sensível, com possibilidade de revelar mesmo alterações muito pequenas. Na verdade, sua interpretação permite verificar como trabalha o coração e se existe alguma isquemia, ou seja, alguma região em que o sangue não circula direito.
Se esse exame der normal, não há por que continuar a avaliação.

Drauzio E se o resultado estiver alterado, qual o passo seguinte?

Carlos Alberto Pastore – Precisamos partir para a cineangiocoronariografia, mais conhecida como cateterismo, exame feito por uma punção na artéria por onde se introduz um cateter que vai até as artérias coronárias que irrigam o coração. A seguir, injeta-se um contraste e filma-se a vascularização do órgão. Considerado o exame mais completo para detectar se existe obstrução nas coronárias, o cateterismo é um exame invasivo, mas sem grande risco.

Drauzio – O cateterismo é o ponto final da avaliação cardiológica?

Carlos Alberto Pastore – Hoje, fazemos o cateterismo só em situações extremamente graves. Se a pessoa chega queixando-se de dor no peito e o diagnóstico do eletrocardiograma é infarto do miocárdio, é preciso fazer um cateterismo rapidamente para tentar desobstruir a artéria comprometida.
No entanto, na avaliação cardiológica, ele não cabe, porque temos condições de verificar o desempenho do coração recorrendo a outros exames bastante confiáveis e não invasivos. Feitos com periocidade, eles permitem determinar a evolução da doença.

Drauzio – Com que frequência esses exames devem ser repetidos?

Carlos Alberto Pastore – Uma vez por ano é um tempo adequado. Pessoas muito saudáveis fazem a cada dois anos, mas isso não é recomendado porque estão sempre aparecendo novos tipos de tratamento, por exemplo, para controlar o colesterol ou associar medicações. Em cardiologia, os avanços ocorrem muito rápido e a prevenção deva começar precocemente.

EXAMES LABORATORIAIS

Drauzio  Além desses exames para avaliar o desempenho do coração que requerem aparelhos para serem realizados, existem os exames de sangue de rotina. Vamos falar um pouco sobre eles.

Carlos Alberto Pastore – Existe um empenho mundial em estudar a genética do infarto, porque definir os marcadores que vão levar à inflamação das artérias e predispor à aterosclerose é muito importante para prevenção. Numa pessoa com histórico familiar, os exames do colesterol e suas frações, dos triglicérides e de alguns marcadores, como proteína C-reativa e homocisteína, são importantes para estimar o risco de doença cardíaca.

Drauzio – Você tem insistido na questão da genética, que realmente é muito importante. Além das pessoas com história familiar de doenças do coração, que outras pertencem ao grupo de risco?

Carlos Alberto Pastore – Eu diria que diabetes, obesidade e hipertensão arterial estão entre as que têm chamado mais atenção, porque são doenças que agridem o endotélio (tecido que reveste os vasos sanguíneos), que inflama e isso facilita a deposição de colesterol nas artérias. Portanto, o indivíduo que é diabético, hipertenso, obeso, tem ácido úrico elevado e fuma agregou fatores que agridem o endotélio e está mais propenso às doenças do coração.

Drauzio – De quanto em quanto tempo, pessoas com fatores de risco associados devem passar por avaliação cardíaca?

Carlos Alberto Pastore – Pelo menos uma vez a cada semestre, porque manter pressão arterial e diabetes bem controlados é importante para diminuir a agressão ao endotélio. Além disso, se perder peso e praticar alguma atividade física, estará contribuindo para a melhora das condições arteriais.
Todos esses cuidados não substituem a medicação, quando ela é necessária. As pessoas acham que conseguem fazer a prevenção sem tomar remédios. Infelizmente, a genética demonstrou que, muitas vezes, isso não é possível. Algumas medicações são fundamentais e indispensáveis para proteger as paredes internas das artérias e para baixar os níveis de colesterol.

Drauzio – Não há dúvida de que o comprometimento do endotélio facilita a formação da placa de gordura que provoca a obstrução das artérias, mas há pessoas que dizem haver exagero na prescrição das drogas para controlar o colesterol. Qual é sua opinião a respeito do assunto? 

Carlos Alberto Pastore – As estatinas são conhecidas há 20, 30 anos. Descobertas por acaso, demonstraram ser eficazes não só para baixar os valores do colesterol, mas também como anti-inflamatórios. Cada vez mais sofisticadas e eficientes, atuam sobre o endotélio, diminuindo a inflamação.
Na verdade, as estatinas mudaram o caminho da doença aterosclerótica e são indicadas para diabéticos e hipertensos, em razão dos benefícios que trazem na evolução da doença cardiovascular. Por causa de sua ação anti-inflamatória, também estão sendo usadas na artrite reumatoide e pelos oftalmologistas e levanta-se a possibilidade de utilizá-las na doença de Alzheimer.
Portanto, posso dizer com tranquilidade que a indicação dessa droga tem-se mostrado cada vez mais importante no controle de certas doenças.

Drauzio  Em que você se baseia para indicar as estatinas para o controle do colesterol?

Carlos Alberto Pastore – Os valores do colesterol solicitados estão cada vez mais baixos e há pacientes que não conseguem deixá-los menores do que 200 apenas com dieta. Às vezes, é muito difícil mesmo. O resultado de uma dieta espartana não provoca mais do que 20% na redução dos valores do colesterol e ninguém suporta mantê-la por mais de dois meses. Então, é necessário apelar para o bom senso e associar à dieta um pouco de medicação, deixando liberdade para as extravagâncias nos finais de semana. Pessoas com predisposição genética para o aumento do colesterol não podem levar a vida comendo o que querem todos os dias. Precisam de cuidado com a dieta e de medicação.