Entrevista

Anemias

Therezinha Verrastro é médica hematologista, professora livre-docente de Hematologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e fez parte do corpo clínico do Hospital das Clínicas e do Hospital Brigadeiro (INSS), ambos em São Paulo/SP.

Anemia é uma das doenças mais conhecidas pelo público leigo. Se a criança está pálida, meio sem ânimo e fica cansada depressa, logo vem alguém que aconselha a mãe a caprichar na alimentação ou a dar-lhe “umas vitaminas”, porque provavelmente está com anemia.
Essa palavra que vem do grego (na = negação e haima = sangue) serve para designar um quadro que tem inúmeras causas, algumas hereditárias e outras adquiridas, mas todas associadas à produção ou à perda dos glóbulos vermelhos. Também chamados de hemácias ou eritrócitos, essas células contêm hemoglobina, um pigmento vermelho cuja função vital é transportar oxigênio por todo o organismo.
Entre as anemias adquiridas estão as que ocorrem como consequência das hemorragias ou da falta de ferro no organismo. Entre as hereditárias, a talassemia e a anemia falciforme são as mais frequentes e exigem cuidados especiais.
A determinação da causa das anemias é fundamental para conduzir o tratamento de diversas doenças e garantir a qualidade de vida.

CAUSAS E SINTOMAS

Drauzio – O que caracteriza a anemia? 


Therezinha Verrastro – Anemia é um termo de significado muito amplo. Para o leigo, restringe-se à baixa de hemoglobina ou da porcentagem de glóbulos vermelhos no volume total de sangue (hematócrito) registrada hemograma, exame laboratorial que simplesmente indica um estado de anemia.
Na verdade, anemia é uma doença conhecida há muitos anos que tem inúmeras causas diferentes. Portanto, é indispensável saber por que está instalada e quais são suas características. Às vezes, a baixa de glóbulos vermelhos não é proporcional à baixa de hemoglobina, que é expressiva. Como se sabe, a hemoglobina é uma proteína com a função vital de carregar o oxigênio que nutre todas as células do corpo. Na prática, baixa na produção de hemoglobina leva a sintomas como cansaço, falta de memória, tonturas, fraqueza, dores musculares, falta de respiração ou respiração muito curta e taquicardia, porque o coração precisa bater acelerado para mandar a mesma quantidade necessária  de oxigênio para todas as células orgânicas.

Drauzio - Como a astenia, o cansaço e a indisposição são sintomas vagos, a anemia pode ser confundida com outras síndromes que produzem quadros semelhantes.

Therezinha Verrastro - Confundida principalmente com as doenças cardíacas. É comum os hematologistas receberem pacientes que já passaram pelo cardiologista que não constatou nenhuma alteração além da anemia.

ANEMIA ADQUIRIDA

Drauzio – Qual é a causa mais frequente da anemia?

Therezinha Verrastro – No mundo inteiro, a causa mais frequente é a falta de ferro, em geral, em decorrência da nutrição inadequada, presente não só nas classes menos favorecidas, mas também entre pessoas com alto poder econômico, que não aprenderam a importância de ingerir uma alimentação sadia e equilibrada.

Drauzio – O ferro é retirado especialmente de que tipo de alimentos? 

Therezinha Verrastro - A carne vermelha é o alimento que oferece ferro em maior quantidade e mais fácil de ser absorvido. Vegetais de folhas escuras também contêm muito ferro, mas sua absorção é menor. Os cereais de modo geral, e em particular o feijão e a lentilha, são ricos em ferro. Uma dieta equilibrada, portanto, deve suprir a necessidade diária de ferro, que é de 1mg, para compensar o consumo desse mineral, uma vez que a vida média do glóbulo vermelho e da hemoglobina é de aproximadamente 120 dias.

Drauzio – Vegetarianos são mais suscetíveis a desenvolver anemias?

Therezinha Verrastro – Não, porque os vegetais podem fornecer ferro suficiente para a reposição das hemácias que vão sendo destruídas. Entretanto, aqueles que não sabem equilibrar a alimentação provavelmente irão desenvolver um quadro de anemia.

Drauzio – Como deve balancear a dieta um vegetariano que não come carne de jeito nenhum?

Therezinha Verrastro – Deve comer vegetais de folhas escuras, bastante feijão e outros cereais. Proteínas vegetais, como a encontrada na soja e nas folhas verdes, contêm sais minerais e ácido fólico necessários. É preciso registrar, ainda, que por causa da perda mensal fisiológica de sangue, no período fértil, as mulheres carecem duas vezes mais de ferro do que os homens. Se forem vegetarianas, precisam equilibrar a dieta de acordo com as exigências de seu organismo. A partir da menarca, portanto, as meninas devem manter uma dieta rica em ferro. Acontece que influenciadas pela mídia que valoriza o corpo magro, elas evitam comer e muitas têm anemia.

Drauzio – Atualmente, é comum encontrar meninas de classes mais abastadas com anemia? 

Therezinha Verrastro – Na prática clínica, a anemia por falta de ferro é uma das doenças mais comuns nas meninas que já menstruaram. Preocupadas com a estética, elas reduzem a alimentação e o organismo entra em desequilíbrio, porque a produção de hemoglobina diminui por carência de ferro.

Drauzio – Essa é a única situação em que a necessidade de ingerir ferro aumenta?

Therezinha Verrastro – Não. Crianças e adolescentes de ambos os sexos, na fase de crescimento, necessitam duas vezes mais de ferro do que os adultos, pois ele entra não só na composição da hemoglobina, como na formação da mioglobina, proteína essencial para o desenvolvimento do músculo, que é vermelho porque contêm ferro.

Drauzio – Como se dá a perda de ferro nos homens?

Therezinha Verrastro – No homem, a perda de ferro é um pouco diferente. Neles são comuns as gastrites hemorrágicas e sangramentos intestinais que devem ser levados em consideração nos casos de anemia.

ANEMIAS HEREDITÁRIAS

Drauzio  Qual é outro tipo frequente de anemia?

Therezinha Verrastro – Em segundo lugar, vêm as anemias hereditárias. Em certas regiões do Brasil, onde a miscigenação é grande, a prevalência de anemias hereditárias aumenta. Por exemplo, no Sul e no Sudeste, são muitos os casos de talassemia, outra palavra de origem grega (talassa que dizer “mar” e haima, “sangue”). Essa doença foi trazida para o Brasil pelos habitantes dos países banhados pelo mar Mediterrâneo. Espanhóis, italianos, gregos, libaneses, egípcios trouxeram para cá o gene marcador da talassemia causada pela deficiência na síntese de hemoglobina. O encontro de dois genes leves herdados de ambos os pais pode gerar uma doença grave, a talassemia major ou maior.
Já nas regiões Nordeste e Norte-Nordeste, especialmente na Bahia e no litoral nordestino, onde a afluência dos escravos foi maior, a anemia falciforme é mais frequente, mas não é exclusiva dos negros, pois os brancos também podem ser portadores da doença.

a) Talassemia
Drauzio – Especialmente os descendentes dos habitantes de países do Mediterrâneo podem ser portadores do gene da talassemia que se manifesta de duas formas: a talassemia menor, ou minor, e a talassemia maior, ou major, uma forma mais grave que ocorre quando pai e mãe transmitem o gene defeituoso para a criança. O que caracteriza uma e outra forma da doença?

Therezinha Verrastro – A talassemia menor produz um grau de anemia mais leve, compatível com a vida normal sem grandes esforços. Meninas talassêmicas foram campeãs de natação e rapazes, bons atletas apesar da doença. Às vezes, esse traço é encontrado em pessoas de muita idade. Existe o caso interessante de uma criança com três ou quatro anos que desenvolveu anemia característica da talassemia do tipo menor e a família interessou-se em identificar os portadores do gene da talassemia. A surpresa foi que o bisavô, um imigrante italiano de 90 e tantos anos, que trabalhou bastante, teve muitos descendentes e nunca sentiu nada, era portador dessa condição, sem ter tido conhecimento desse fato antes.
Existe uma forma intermediária, que é chamada intermédia, na qual é o grau de anemia é que influi na classificação. Já a talassemia maior é uma doença grave, causada pelo encontro de dois genes defeituosos, um do pai, outro da mãe, que produzem alteração mais importante na produção de hemoglobina e, consequentemente, anemia profunda. Ela traz limitações para a vida da criança que necessita de transfusões de sangue. Tempos atrás, quando a doação de sangue não era convenientemente controlada, muitas crianças foram infectadas pelo vírus da AIDS e das hepatites. Se a talassemia maior for bem tratada, a criança pode chegar à vida adulta, mas às custas de muito sacrifício, sacrifício terapêutico, das famílias e delas próprias que levam uma vida limitada.
Embora o transplante de medula óssea seja uma solução terapêutica para a talassemia maior, o fato de pai e mãe serem portadores do gene, dificulta encontrar entre os irmãos um que seja doador compatível.

b) Anemia falciforme
Drauzio - A anemia falciforme é predominante em negros, mas pode manifestar-se também nos brancos. Quais são as principais características dessa doença?

Therezinha Verrastro – A anemia falciforme grave tem uma característica em comum com a talassemia grave ou homozigótica. Pai e mãe transmitem o gene defeituoso responsável pela doença que provoca mudança na forma dos glóbulos vermelhos que deveriam levar oxigênio para todo o corpo. A hemácia falciforme contém um tipo de hemoglobina chamado de S que se cristaliza na falta da oxigenação e obstrui os vasos, porque não tem a maleabilidade da hemácia normal.

Drauzio – As hemácias são flexíveis e passam com facilidade pelos vasos mais fininhos para levar o oxigênio contido na hemoglobina para todos os pontos do corpo e trazer de volta o gás carbônico. O que acontece quando perdem essa flexibilidade? 

Therezinha Verrastro – As hemácias se empilham e formam um trombo que bloqueia o fluxo de sangue, impede a oxigenação e provoca dores intensas. Esse problema aparece mais quando ocorrem infecções.
Criança com anemia falciforme sofre muito e precisa ser bem atendida para garantir oxigenação adequada nos tecidos, nos vasos e hidratação. Atualmente, há a obrigatoriedade do exame do pezinho, que não faz muito tempo inclui o teste da hemoglobina para detectar a presença de anemia do tipo falciforme. Se a criança for portadora da doença, será melhor cuidada desde o nascimento, o que a protege contra infecções graves no período neonatal. Desde que receba tratamento contínuo, ela poderá sobreviver com boa qualidade de vida.

DIAGNÓSTICO

Drauzio – Quais são as armas para diagnosticar a anemia por falta de ferro, a talassemia e a anemia falciforme? 

Therezinha Verrastro – Existem exames específicos para caracterizar as anemias hereditárias. Dosar os níveis de ferro, por exemplo, é importante para distinguir a anemia por falta de ferro da talassemia, porque ambas têm características muito parecidas – baixa de hemoglobina, número não muito baixo e, às vezes, até normal ou alto de glóbulos vermelhos  detectáveis no hemograma. Sem esse exame básico, o perigo é sobrecarregar o talassêmico com ferro que ele não precisa, uma vez que o excesso de ferritina pode prejudicar o funcionamento de órgãos como baço e fígado.
Fechar o diagnóstico é fundamental antes de prescrever qualquer tipo de medicação ou a conduta a ser adotada. Por exemplo, o velho costume de cozinhar em panelas de ferro funciona para aqueles que têm carência dessa substância, mas agrava os quadros de talassemia.

Drauzio – Às vezes, as mães decidem dar por conta própria um fortificante com ferro para o filho que está um pouquinho pálido. 

Therezinha Verrastro – O que a mãe deve fazer nesses casos é levar a criança ao médico para diagnóstico, porque existem inúmeras outras formas de anemia além das três que foram mencionadas. A anemia hemolítica, por exemplo. Hemólise são hemácias que já nasceram defeituosas, vivem menos do que as hemácias normais e são encontradas também nos portadores de talassemia e de anemia falciforme. Crianças com anemia hemolítica podem apresentar icterícia. O olho e a pele adquirem um tom amarelado, a urina fica tingida e a doença pode ser confundida com hepatite. É comum encontrar pacientes que declaram ter tido hepatite quando criança, mas as sorologias indicam que nunca tiveram essa doença. Era hemólise.
Anemias também podem ocorrer por alteração das membranas das hemácias. Existe uma forma hereditária, a anemia hemolítica esferocítica congênita. A criança já nasce com anemia e icterícia e se beneficia com a retirada do baço.
Existem livros e livros só tratando de anemias e a cada dia descobrem-se novos tipos da doença. Cada um deles requer um caminho terapêutico especifico. Daí, a importância do diagnóstico bem feito.

TRATAMENTO

Drauzio – Obviamente, cada tipo de anemia tem uma abordagem terapêutica. Em linhas gerais, como deve ser o tratamento da anemia?

Therezinha Verrastro – Para a anemia por privação de ferro, quer seja por perda, falta de ingestão ou de absorção, inicialmente o tratamento é feito com ferro por via oral. Nos casos de anemia profunda ou de intolerância ao ferro por via oral, ele é administrado por via intramuscular ou endovenosa. Transfusões de sangue são contraindicadas para esses pacientes, para evitar os riscos inerentes a esse procedimento e porque eles costumam responder bem à medicação.
Nas talassemias e anemias falciformes, o que se faz é repor sangue, quando necessário, e ministrar ácido fólico, uma vitamina do complexo B que ajuda na maturação e diferenciação dos glóbulos vermelhos. E mais: os casos de anemia falciforme devem ser bem monitorados, porque os pacientes podem precisar de pronto-atendimento para fazer hidratação, por exemplo.